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FORMULÁRIO 1 - NOTIFICAÇÃO DE SURTO ALIMENTAR
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  Origem da Notificação 
 Data da Notificação:
 Horário:
 Informante:
 Telefone:
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 Endereço:
  Dados Referentes ao Surto 
 Endereço/Município de Ocorrência:
 Geres:
 Nº de Expostos:
 Nº de Doentes:
 Data do início dos sintomas:
 Sinais e Sintomas:
Náuseas
Vômitos
Diarreia
Cefaleia
Dor Abdominal
Febre
Neurológicos
Outros
 Atendimento Médico:
 Internação:
 Óbito:
 Refeição Suspeita:
 Alimento(s) Suspeito(s):
 Data da Ingestão:
 Hora da Ingestão:
 Local de Produção/Aquisição:
Ambulantes
Comemorações
Creche / Escola
Hospital / Unidade de Saúde
Indústria
Lanchonete / Confeitaria / Padaria
Produção Agropecuária
Refeitório
Residência
Restaurante
Outros (especificar)
 Endereço do Local de Produção / Aquisição:
 Município do Local de Produção / Aquisição:
 Local de Ingestão:
Ambulantes
Comemorações
Creche / Escola
Hospital / Unidade de Saúde
Indústria
Lanchonete / Confeitaria / Padaria
Produção Agropecuária
Refeitório
Residência
Restaurante
Outros (especificar)
 Endereço do Local de Ingestão:
 Município do Local de Ingestão:
 Exposição a produtos químicos da água e/ou alimento:
Não
Sim
Ignorado
 especificar:
 Observações:
  Notificação recebida por: 
 Nome:
 Local de Trabalho:
 Fone / Fax:
 E-mail :
 Municípios :
 GERES:
  OBSERVAÇÕES GERAIS 
 Arquivos de mídia:
Ficha de notificação, Formulário 2, Outros
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