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Prefeitura de São Paulo
Secretaria Municipal da Saúde - SMS
Coordenação de Vigilância em Saúde - COVISA
 
Ficha Cadastral de 
Clínicas de Diálise Isoladas
* Preenchimento Obrigatório
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  ESTABELECIMENTO 
 CNES:
 RAZÃO SOCIAL:
 NOME FANTASIA:
 CNPJ:
 NATUREZA JURÍDICA:
  ENDEREÇO 
 ENDEREÇO:
 Nº:
 BAIRRO:
 Cidade:
 UF:
 CEP:
  DADOS INSTITUCIONAIS 
 E-MAIL INSTITUCIONAL (DIRETORIA):
 NOME DO DIRETOR TÉCNICO:
 TELEFONE DIRETORIA TÉCNICA:
  RESPONSÁVEL TÉCNICO: 
 1º NOME:
 CATEGORIA PROFISSIONAL: :
Médico
Enfermeiro
 CRMSP Nº / COREN Nº:
 2º - NOME:
 CATEGORIA PROFISSIONAL:
Médico
Enfermeiro
 CRMSP Nº / COREN Nº: :
  ATIVIDADE ENSINO / PESQUISA 
 HOSPITAL ESCOLA:
SIM
NÃO
 ESTÁ DENTRO DE HOSPITAL:
SIM
NÃO
 CONVÊNIO COM O SUS:
SIM
NÃO
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