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 Ficha simplificada de notificação de casos importados de Filariose LinfáticaFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde 
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis
Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação
Ficha simplificada de notificação de casos importados de Filariose Linfática


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  Dados Institucionais 
1) Data da notificação: *
2) Estado: *
3) Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora): *
Digite o nome da Unidade de Saúde notificadora (ou outra fonte) - utilizar letras maiúsculas e sem acentos gráficos
  Dados de identificação do paciente 
4) Nome (ou iniciais): *
5) Data de Nascimento: *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
6) Sexo: *
Feminino
Masculino
7) Raça/cor: *
Branca
Preta
Amarela
Parda
Indígena
Outros
8) País de origem: *
9) Data de chegada no Brasil: *
  Informações Gerais 
10) Sinais e sintomas: *
Selecione um ou mais dos itens abaixo
Febre
Cefaléia
Perda de peso
Quilúria
Tosse Dispnéia
Linfedema de membros superiores
Linfedema de membros inferiores
Linfedema de mama
Linfedema de órgãos genitais
Hidrocele
Elefantíase
Erisipela
Outros
Não apresentou nenhum sinal ou sintoma
11) Diagnóstico: *
Selecione um ou mais dos itens abaixo com relação ao exame utilizado para o diagnóstico
Gota espessa
Filtração
PCR
ELISA Og4C3
Teste do cartão (ICT card)
Ultrassonografia
Outros
Diagnóstico clínico epidemiológico
12)  Tratamento : *
Foi realizado o tratamento com DEC (6 mg/kg/dia - 12 dias)?
Sim
Não
  Dados do responsável pelo preenchimento 
13) Nome: *
Digite nesse campo o nome completo do paciente
14) Telefone: *
Informe ddd e número - apenas números
15) E-mail:
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