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Prefeitura Municipal de Ponta Grossa

Fundação Municipal de Saúde

Gerência de Epidemiologia

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  Informações Gerais 
1) Tipo de Notificação: *
Caso individual suspeito ou confirmado
Surto ou agregado de casos
Epizootia ou morte de animais que possam preceder ocorrência de doença em humanos
2) Estabelecimento notificador: *
3) Data da notificação: *
No formato dd/mm/aaaa
4) Tipo de agravo/doença: *
5) Data dos primeiros sintomas / Data da coleta: *
No formato dd/mm/aaaa
6) Sintomas:
  Dados de identificação do paciente 
7) Nome do paciente: *
8) Data de nascimento: *
9) Idade: *
10) Sexo: *
Masculino
Feminino
11) Gestante: *
Não
Não se aplica
Ignorado
12) Raça/cor: *
Branca
Preta
Amarela
Parda
Indígena
Ignorado
13) Escolaridade:
14) Nome da mãe: *
15) Estado: *
17) Bairro/vila: *
18) Endereço: *
Incluir rua, número, complemento e bairro
19) Telefone: *
  Notificação de surto 
20) Data dos primeiros sintomas no primeiro caso suspeito:
No formato dd/mm/aaaa
21) Número de casos suspeitos:
22) Local da ocorrência do surto:
Incluir endereço e telefone para contato
  Outros Dados 
23) Informações adicionais:
  Dados Profissionais 
24) Nome do notificante: *
25) Função: *
26) Telefone para contato: *
27) E-mail para contato:
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
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