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 Notificação Individual Formulário |  Imprimir Formulário
GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE PÚBLICA
COORDENADORIA DE PROMOÇÃO À SAÚDE
SUBCOORDENADORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS EM VIGILANCIA EM SAÚDE
NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL DE DOENÇA OU AGRAVO
 

 

 

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  Identificação da Doença ou Agravo 
 Dados para identificar o agravo que será notificado
 Data da Notificação:
 Óbito: *
Sim
Não
 Nº da(s) Declaração(ões) de óbito:
Insira o número das Declarações de Óbito (DO)
 Doença ou Agravo: *
Selecone a Doença ou Agravo
 Outros (descrever):
 Data do início dos sintomas: *
  Dados do Paciente 
 Nome do paciente: *
 Sexo: *
Masculino
Feminino
 Data de Nascimento:
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
 Idade: *
informe dias(d) meses(m) anos(a)
 Nome da Mãe:
 Telefone para contato (paciente/família):
Informe ddd e número - apenas números
 Estado: *
 Endereço de ocorrência:
 Bairro / Localidade de ocorrência:
 Ponto de referência:
(ex: próximo à, por trás de, etc)
  Dados do Notificante 
 Informações sobre o notificante e o local da notificação do agravo
 Tipo de Notificante: *
 Outros (especificar):
 Município de Notificação: *
(somente para municípios do RN. Notificações de outros estados devem ser feitas no respectivo estado de ocorrência)
 local de atendimento: *
(informar o local onde o paciente foi atendido)
 Descrição do local de atendimento ou local onde se encontra o paciente: *
 Nome do Notificante: *
 Telefone para contato (notificante): *
Informe ddd e número - apenas números
 E-mail para contato: *
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
  Informações Adicionais 
 Observação:
 Anexos:
Anexar arquivo
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