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 Notificação SURTO ou AGREGADO DE CASOSFormulário |  Imprimir Formulário
GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE PÚBLICA
COORDENADORIA DE PROMOÇÃO À SAÚDE
SUBCOORDENADORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS EM VIGILANCIA EM SAUDE
NOTIFICAÇÃO DE SURTO OU AGREGADO DE CASOS
 

 

 

* Preenchimento Obrigatório
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  Identificação da Doença ou Agravo 
 Dados para identificar o agravo que será notificado
 Data da Notificação:
 Doença ou Agravo:
Selecone a doença ou agravo
 Outros (descrever):
 Data do início dos sintomas:
 Nº de pessoas doentes:
(população da área afetada)
 Sinais e Sintomas:
Selecione os sinais e sintomas observados
Náuseas
Vômitos
Diarréia
Cefaléia
Dor abdominal
Febre
Tremores
Desmaios
Neurológicos
Outros
 Atrendimento médico:
Sim
Não
Ignorado
 Internação:
Sim
Não
Ignorado
 Óbito:
Sim
Não
Ignorado
 Refeição Suspeita:
 Alimentos Suspeitos:
 Data da ingstão:
 Hora da Ingestão:
hora deve estar entre 00 e 23 e os minutos entre 00 e 59
 Local de Produção/Aquisição dos alimentos:
Ambulantes
Comemorações
Creche / Escola
Hospital / Unidade de Saúde
Indústria
Lanchonete / Confeitaria / Padaria
Produção Agropecuária
Refeitório
Residência
Restaurante
Outros (especificar)
 Endereço do local de Produção/Aquisição:
  Dados do Paciente 
 Local de Ocorrência da Doença/Agravo/Surto:
 Nome do serviço de saúde:
 Município de Ocorrência:
 Endereço de ocorrência:
 Bairro / Localidade de ocorrência:
 Ponto de referência:
(ex: próximo à, por trás de, etc)
  Dados do Notificante 
 Informações sobre o notificante e o local da notificação do agravo
 Tipo de Notificante:
 Nome do Notificante:
 Telefone para contato (notificante):
Informe ddd e número - apenas números
 E-mail para contato:
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
  Informações Adicionais 
 Observação:
 Anexar Arquivo:
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