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 Notificalção de EVENTOS AMBIENTAIS que possam desencadear surto ou óbitoFormulário |  Imprimir Formulário
GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE PÚBLICA
COORDENADORIA DE PROMOÇÃO À SAÚDE
SUBCOORDENADORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATEGICAS EM VIGILANCIA EM SAÚDE
NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS AMBIENTAIS QUE POSSAM DESENCADEAR SURTO OU AGREGAÇÃO DE CASO OU DE ÓBITO
 

 

 

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  Identificação da Doença ou Agravo 
 Dados para identificar o agravo que será notificado
 Data da Notificação:
 Evento:
 Outros (descrever):
 Data do início do evento:
  Nº de Expostos:
população da área afetada
 Nº de casos suspeitos (Cópia):
(população da área afetada)
 Nº de óbitos:
Informe a quantidade de óbitos
 Nº da(s) Declaração(ões) de óbito:
Insira o número das Declarações de Óbito (DO)
 Nº de Desabrigados/Desalojados:
  Dados do Paciente 
 Local de Ocorrência da Doença/Agravo/Surto:
 Nome do serviço de saúde:
 Município de Ocorrência:
 Endereço de ocorrência:
 Bairro / Localidade de ocorrência:
 Ponto de referência:
(ex: próximo à, por trás de, etc)
  Dados do Notificante 
 Informações sobre o notificante e o local da notificação do agravo
 Tipo de Notificante:
 Outros (especificar):
 Nome do Notificante:
 Telefone para contato (notificante):
Informe ddd e número - apenas números
 E-mail para contato:
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
 Observação:
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