layoutLogotipo - Notificação de INFECÇÃO HOSPITALAR
layout
 Notificação de INFECÇÃO HOSPITALAR Formulário |  Imprimir Formulário
GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE PÚBLICA
COORDENADORIA DE PROMOÇÃO À SAÚDE
SUBCOORDENADORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS EM VIGILÂNCIA EM SAÚDE
NOTIFICAÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR         
 

 

 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Identificação da Doença ou Agravo 
 Dados para identificar o agravo que será notificado
 Data da Notificação:
  Evento:
 Outros (descrever):
 Localização topográfica:
 Outras (especificar):
 Tipo de unidade acometida:
 Outros tipos de unidade (especificar):
 Microrganismo envolvido:
 Data do início dos sintomas:
 Nº de pessoas doentes:
(população da área afetada)
 Nº de casos confirmados:
 Nº de óbitos:
 Nº da(s) Declaração(ões) de óbito:
Insira o número das Declarações de Óbito (DO)
  Dados do Paciente 
 Nome do serviço de saúde:
 Município de Ocorrência:
 Endereço de ocorrência:
 Bairro / Localidade de ocorrência:
 Ponto de referência:
(ex: próximo à, por trás de, etc)
  Dados do Notificante 
 Informações sobre o notificante e o local da notificação do agravo
 Tipo de Notificante:
 Nome do Notificante:
 Telefone para contato (notificante):
Informe ddd e número - apenas números
 E-mail para contato:
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
 Observação:
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
Página 1 de 1
Logotipo FormSus