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 FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS GRAVES DECORRENTES DA DOAÇÃOFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário
HEMOVIGILÂNCIA DO DOADOR.

Embora a maior parte das doações de sangue transcorra sem qualquer intercorrência,ocasionalmente algum doador poderá apresentar reações.
A reação adversa à doação é definida como uma resposta não intencional do doador,associada à coleta de unidade de sangue,hemocomponente ou células
progenitoras hematopoéticas , que resulte em óbito ou risco à vida,deficiência ou condições de incapacitação temporária ou não, com necessidade de intervenção
médica ou cirúrgica , hospitalização prolongoda ou morbidade , dentre outras.
Maiores detalhes sobre a hemovigilância do Doador:fluxos;prazos pra notificação,comunicação e registro;definições e outras pode ser encontrado no documento:Marco Conceitual e Operacional de Hemovigilância:Guia para a hemovigilância no Brasil.encontrado na página da hemovigilância em http://www.anvisa.gov.br/

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Dados sobre a notificação 
 Nome do serviço: *
 Número CNES: *
 Estado: *
 Data da Notificação : *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999 -Atenção está data NÃO PODE SER ANTERIOR À DATA DE DOAÇÃO OU REAÇÃO
  Dados sobre o Notificador 
 Nome completo: *
 Cargo: *
 Telefone : *
Informe ddd e número
 Endereço eletrônico: *
  Dados sobre o doador 
 Nome Completo do Doador: *
 Nome Completo da mãe do doador. *
 Data de Nascimento do Doador: *
Escreva no formato dia/mês/ano : xx/xx/xxxx
 Sexo: *
Masculino
Feminino
 Raça/Cor:
 Peso em Gramas :
Colocar kg e gramas da Seguinte Forma xxx,x
 Ocupação:
  Dados sobre a doação 
 O serviço onde ocorreu a doação é o mesmo que notifica? *
Sim
Não
 Data da Doação:
Dia/Mês/Ano 99/99/9999 -Atenção está data NÃO PODE SER POSTERIOR À DATA DE REAÇÃO OU DE DETECÇÃO
 Tipo de Doação I: *
Alogênica
Autóloga
 Tipo de Doação II: *
Doação de Sangue Total
Doação por aférese (exceto doação de CPH)
Doação de CPH-SP
Doação de CPH-MO
  Dados sobre a reação 
 Data da Reação :
 Tipo de reação(Tempo de Ocorrência): *
Reação Imediata (ocorreu antes de o doador deixar o serviço de hemoterapia)
Reação Tardia (ocorreu após o doador deixar o serviço de hemoterapia)
 Gravidade da Reação: *
A notificação é exigida apenas para as reações graves e óbitos.As demais deverão ser registradas em formulário próprio do serviço,mantidos a disposição da visa local.
Grau 3 - Grave
Grau 4 - Óbito
  Descrição de sinais/sintomas e exames complementares 
 Sinais e Sintomas das reações adversas à doação. *
 Resultado dos Exames Complementares:
  Informações complementares 
 CONFIRMADA(DEFINITIVA/CERTA): quando a investigação concluiu que há evidências claras (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal), sem qualquer dúvida acerca da correlação com a doação.

PROVÁVEL: quando a investigação já concluída, ou ainda em curso, apresenta evidências (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal) que indicam a correlação com a doação, mas há dúvidas para sua confirmação.

POSSÍVEL: quando a investigação já concluída, ou ainda em curso, apresenta evidências (quadro clínico/laboratorial/ evolução e vínculo temporal) que indicam a correlação dos sinais e sintomas a outras causas, mas a correlação com a doação não pode ser descartada.

IMPROVÁVEL: quando a investigação já concluída, ou ainda em curso, apresenta evidências (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal) que indicam a correlação do evento adverso a outra(s) causa(s), mas há dúvidas para a sua exclusão.

DESCARTADA: quando a investigação já concluída apresenta evidências (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal) que indicam claramente a correlação do evento adverso a outra(s) causa(s) e não à doação.

INCONCLUSIVA: quando a investigação já concluída não encontrou evidências (quadro clínico/laboratorial, vínculo temporal) suficientes para confirmar ou descartar a correlação com a doação.


 Correlação com a doação: *
Confirmada
Provável
Possível
Improvável
Descartada
Inconclusiva
 Estratégias para redução dos riscos individuais e coletivos(Frente ao Doador e Processo Organizacional):
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Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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