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 Solicitação Prévia de Atividades Curriculares ObrigatóriasFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Ao preencher este formulário você estará submetendo a sua Solicitação à avaliação do Núcleo de Estágios e Ações Integradas da Escola de Saúde Pública de Manaus-ESAP/SEMSA

Avisos:

Fazer somente uma solicitação por disciplina curricular a cada semestre;

Só serão considerados e cadastrados os formulários que estiverem 100% preenchidos;

Prazo máximo para realização da solicitação prévia: 20 dias de antecedência.

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Dados da Instituição de Ensino (IES) 
1) Instituição de Ensino: *
2) Nome do Curso: *
3) Nome do Solicitante: *
Nome completo do Coordenador de curso, professor supervisor ou agente de estágio responsável pela solicitação (será o contato direto para articulação entre IEs e NUEST)
4) E-mail para contato: *
Se possível, informe o e-mail institucional.
5) Telefone para Contato: *
  Descrição da Atividade 
 Inserir todos os dados referentes à Atividade Curricular solicitada
6) Natureza da Atividade: *
Especifique o tipo de atividade curricular a ser realizada
7) Disciplina: *
Nome da disciplina, de acordo com a Grade Curricular, a que se refere esta atividade.
8) Plano de Atividades: *
Descrever detalhadamente a proposta da disciplina e definir a atuação dos preceptores e alunos em campo (A ser analisada pela equipe NUEST)
9) Carga Horária Disciplina: *
Carga horária TOTAL da disciplina
10) Carga Horária Total na SEMSA: *
Não poderá ultrapassar o total de horas da disciplina!
11) Carga Horária Diária na SEMSA: *
Obs: Somente números
12) Dias da Semana: *
Dias em que os alunos estarão nas Unidades
13) Horário do Estágio: *
Hora exata de entrada e saída (Ex: 8 às 10h)
14) Data de Início: *
Previsão para o Início das Atividades (Lembrando que essa data poderá mudar de acordo com o andamento das articulações)
15) Data de Término: *
Previsão para o encerramento das atividades
16) Sugestão de Local: *
Unidades em que a IES gostaria de realizar as atividades (Lembrando que poderá haver o remanejamento para outros campos, conforme necessidade da Secretaria)
17) Total de vagas solicitadas: *
Número total de alunos
18) Contato do(s) Professor(es) Preceptor(es): *
Nome completo, e-mail e telefones para contato dos Professores Preceptores, da INSTITUIÇÃO DE ENSINO, que acompanharão os alunos
19) Descritivo de Turmas: *
Este documento será enviado para as Unidades, anexo ao e-mail de autorização da atividade (modelo oficial disponível para download no site da SEMSA). OBS: Nesse primeiro momento não se faz necessário a inserção dos nomes dos alunos, somente quantos serão.
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Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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