Logotipo - Infecção Relacionada à Assistência à Saúde por Micobactéria de Crescimento Rápido - Profissional
layout
 Infecção Relacionada à Assistência à Saúde por Micobactéria de Crescimento Rápido - ProfissionalFormulário | Resultado | Busca Ficha | Altera Ficha |  Imprimir Formulário
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde por Micobactéria de Crescimento Rápido - PROFISSIONAL DE SAÚDE 

Este Formulário é destinado ao preenchimento individual de casos suspeitos e confirmados de infecção por Micobactéria de Crescimento Rápido
O preenchimento deve ser realizado pelo profissional/serviço de saúde que identificou a ocorrência relacionada a procedimento invasivo, relacionados ou não a cirurgias.
Devem ser utilizadas as seguintes definições de acordo com a nota técnica 01/2009:
Suspeito
Paciente submetido a procedimentos invasivos que apresente dois ou mais sinais referidos como clínica compatível.
Provável
Paciente que preenche os critérios de caso suspeito e que apresente granulomas em tecido obtido de ferida cirúrgica ou tecidos adjacentes, ou baciloscopia positiva,
mas cultura negativa para micobactéria.
Confirmado
Paciente que preenche os critérios de caso suspeito e apresenta cultura, da ferida cirúrgica ou tecidos adjacentes, positiva para micobactéria.
* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  DADOS GERAIS 
1) NOTIFICADOR: *(Visível ao público)
Informar quem está realizando a notificação.
2) Estado: *
3) Nome do Serviço de Saúde:
  Dados do caso 
4) Nome do paciente: *
Inserir o nome completo do paciente
5) DATA DE NASCIMENTO: *(Visível ao público)
Informar a data de nascimento (dd/mm/aaaa) do paciente
6) Sexo: (Visível ao público)
Masculino
Feminino
7) Estado: *(Visível ao público)
Estado da residência do paciente
8) Município: *(Visível ao público)
Informar o município de residência do paciente
9) Data do procedimento: *(Visível ao público)
10) Data dos primeiros sintomas: *(Visível ao público)
11) Doenças pre-existentes: (Visível ao público)
Pode-se marcar mais de uma alternativa (CRTL + opção)
12) Procedimento Realizado: *(Visível ao público)
Marque apenas o procedimento que levou à infecção
13) Vias de acesso: *(Visível ao público)
Videocirurgia
Convencional
Ambas
Videoscopia
Subcutânea
Intramuscular
Outra
14) Sinais e sintomas: *(Visível ao público)
Abscesso
Dor
Edema
Eritema/Hiperemia
Febre
Fistulação
Granuloma
Hipertermina
Nódulo
Recidiva
Secreção
Difícil cicatrização
Ausência de resposta a antimicrobiano convencional
Outro
15) Profissional que realizou o procedimento:
16) Número de inscrição no Conselho de Classe:
Inserir o número da inscrição e o conselho regional do profissional que realizou o procedimento
  DADOS INSTITUCIONAIS 
17) Nome da instituição que realizou o procedimento: *
18) Estado : *
19) Município: *(Visível ao público)
20) CNES ou CNPJ:
21) Endereço:
(rua, avenida,...)
22) Telefone:
Informe ddd e número - apenas números
  Clínica e Laboratório 
23) Coletada amostra clínica? *(Visível ao público)
Sim
Não
Ignorado
  Tratamento 
24) Tratamento iniciado? *(Visível ao público)
Sim
Não
Ignorado
  Processamento 
25) Os materiais de videocirurgias são reprocessados? (Visível ao público)
Sim
Não
Ignorado
  Conclusão 
26) Evolução do caso:
27) Classificação final do caso: *(Visível ao público)
Confirmado por laboratório
Confirmado por Clínica
Confirmado por Vínculo Epidemiológico
Provável por bacterioscopia positiva
Suspeito por não realização de exames
Descartado
28) Definição de Caso: *(Visível ao público)
Classificar de acordo com as definições acima
  Processamento 
29) O instrumental de vídeo é exclusivo da instituição? (Visível ao público)
Sim
Não
Ignorado
  Investigador 
30) Nome:
31) Função: (Visível ao público)
32) E-mail: *
33) Observação:
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
Página 1 de 1
Logotipo FormSus