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 Formulário para Importação e Uso de Produto à Base de CANABIDIOLFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Este formulário é o instrumento a ser utilizado para o cadastramento de paciente que tem como objetivo a obtenção da Autorização da Anvisa para importar produtos à base de Canabidiol, de acordo com o disposto na RDC nº17/2015.


Preencha os campos obrigatórios do formulário, anexe os documentos e clique em "GRAVAR".

GUARDE o número de protocolo gerado (este número é único e não deve ser passado a terceiros, pois permitirá o acesso a todos os dados contidos no formulário).

Em caso de perda do número de protocolo entre em contato e informe o nome e número do CPF do paciente.

 

*Para agilizar o processo ENCAMINHE OS DOCUMENTOS CORRETOS:

- Receita médica contendo: nome do paciente, nome comercial do produto, posologia, quantitativo necessário, tempo de tratamento, data, assinatura e carimbo do médico, com o número de registro no conselho de classe;

- Laudo médico contendo: descrição do caso, justificativa de uso em comparação às alternativas terapêuticas existentes no Brasil, tratamentos anteriores, nome do paciente, data, assinatura e carimbo do médico, com o número de registro no conselho de classe;

- Declaração de responsabilidade e esclarecimento contendo: assinatura do paciente/responsável e do médico, local e data.


Todas as orientações estão no site da ANVISA: http://portal.anvisa.gov.br/importacao-de-canabidiol.

 

Em caso de dúvidas entre em contato pelo Fale Conosco (http://portal.anvisa.gov.br/fale-conosco)

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Solicitação 
1) Tipo: *
(Inicial: ainda não possui autorização; Alteração: mudança de algum campo ou informação; Renovação: já possui autorização e quer renovar).
Inicial
Alteração
Renovação
5) Cumprimento de Exigência:
Marque "SIM" nos casos de envio de documentação pendente solicitada pela ANVISA.
Sim
N/A
  Paciente 
6) Nome completo do paciente: *
7) Data de Nascimento: *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
8) Documento de identificação oficial: *
11) CPF: *
12) Nº do Passaporte:
13) Endereço: *
14) Estado: *
16) CEP: *
17) Telefone fixo: *
18) Celular:
DDD - Número do Telefone
19) E-mail para contato: *
20) Paciente possui responsável legal? *
  Importação 
35) Modalidade de Importação:
Este campo não é de preenchimento obrigatório, caso não possua as informações, preencha-o depois.
  Descrição do Produto 
82) Nome comercial: *
1 Pure CBD
Apothecary Hemp Oil CBD
CBDEx
Charlotte Web Hemp Extract
Cibdex Hemp CBD Complex
Clarify CBD Oil (CBDRX CBD Oil)
Elixinol Hemp Oil CBD
Endoca Hemp Oil
Epifractan CBD
EVR Hemp Oil CBD
Hemp & Azeite CBD (Bella botanicals)
Hemp & Olive CBD (Green Gorillas)
Hemp Blend/classic CBD (bluebirds botanicals)
Hemp Fusion Phytocomplex
HempFlex CBD
Isoderm CBD (Isodiol)
Isodiolex CBD (Isodiol)
Mary`s Elite CBD
MedReleaf
Medropharm CBD
Purodiol CBD
Real Scientific Hemp Oil (RSHO) CBD
Revivid Hemp CBD
Outro
88) Quantidade solicitada a ser importada no período de 1 (um) ano: *
Informar as unidades do produto (ex: quantidade de frascos, tubos, caixas)
89) Há interesse em importar um 2º produto concomitantemente? *
Sim
Não
  Dados do prescritor 
97) Nome do médico: *
98) CRM/UF: *
Ex: 0000/DF
99) Especialidade de Residência Médica: *
Conforme a nomenclatura adotada na Resolução CFM Nª 1.845/ 2008
100) CPF:
101) Endereço: *
102) Estado do Prescritor: *
131) CEP: *
132) Telefone fixo: *
133) Celular:
134) E-mail para contato: *
  Prescrição 
 Ao selecionar o CID-10 (Campos 37 ao 40), por favor escolha o da doença de base, ou seja o motivo principal da solicitação do produto.
135) Capítulo CID 10 códigos e descrição: *
139) Outros CID-10 associados? *
Caso selecione SIM, por favor descreva o código do CID-10, em cada linha
Sim
Não
141) Receita médica: *
Deve conter: nome do paciente, nome comercial do produto, posologia, quantitativo necessário, tempo de tratamento, data, assinatura e carimbo do prescritor (com nº do CRM).
143) Laudo médico: *
Deve conter: CID, nome da doença, descrição do caso, tratamentos anteriores e justificativa para a utilização de produto não registrado no Brasil em comparação com as alternativas terapêuticas já existentes e registradas pela Anvisa.
  Termo de Responsabilidade 
 Eu, paciente/responsável legal, informo que estou ciente que:
1- este produto não possui registro no Brasil, portanto não possui a sua segurança e eficácia avaliada e comprovada pela Anvisa, podendo causar reações adversas inesperadas ao paciente.
2- este produto é de uso estritamente pessoal e intransferível, sendo proibida a sua entrega a terceiros, doação, venda ou qualquer outra utilização diferente da indicada.
3- que a cópia do Ofício emitido pela Anvisa deve ser mantida junto ao PRODUTO, sempre que em trânsito, dentro ou fora do Brasil.
146) Prescritor/Paciente/Responsável Legal: *
Deve ser anexado o termo preenchido e assinado pelo prescritor e paciente/responsável legal
  Análise do Cadastro 
 Campo de preenchimento exclusivo da Anvisa
149) Resultado: (Visível ao público)
159) Observação: (Visível ao público)
  Quantitativo de produto autorizado 
160) Quantitativo importado: (Visível ao público)
179) Observação: (Visível ao público)
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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