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 Formulário para Importação e Uso de Produto à Base de CANABIDIOLFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Este formulário é o instrumento a ser utilizado para o cadastramento de paciente/responsável legal que tem como objetivo a obtenção de Autorização da Anvisa para importar produtos à base de Canabidiol, em associação com outros canabinóides, de acordo com o disposto na RDC nº17/2015.


A solicitação SOMENTE será recebida se todos os campos obrigatórios forem preenchidos, ou seja, o solicitante deverá preencher os campos da página 1 e 2.


Após o preenchimento da primeira página, clique em "AVANÇAR" e GUARDE o número de protocolo gerado. Este número é único e não deve ser passado a ninguém, pois permitirá o acesso a todos os dados contidos no formulário.

Em caso de perda do número de protocolo entre em contato e informe o nome e número do CPF do paciente.

 

*Documentos necessários:

- Receita médica contendo: nome do paciente, nome do produto, posologia, quantitativo necessário, tempo de tratamento, data, assinatura e carimbo do médico, com o número de registro no conselho de classe;

- Laudo médico contendo: descrição do caso, justificativa de uso em comparação às alternativas terapêuticas existentes no Brasil, tratamentos anteriores, nome do paciente, data, assinatura e carimbo do médico, com o número de registro no conselho de classe;

- Quando for renovação deve conter a evolução do paciente como uso do Canabidiol.

 

- Declaração de responsabilidade e esclarecimento contendo: assinatura do paciente/responsável e do médico, local e data.

- Em caso de alteração do prescritor, deverá ser encaminhado nova declaração.


O modelo da declaração e mais orientações estão no site da ANVISA: http://portal.anvisa.gov.br/importacao-de-canabidiol.


Em caso de dúvidas entre em contato pelo e-mail: med.controlados@anvisa.gov.br

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Solicitação 
1) Tipo: *
Inicial
Alteração
Renovação
5) Cumprimento de Exigência:
Marque "SIM" para este campo SOMENTE quando o formulário for alterado para cumprir exigência
Sim
N/A
  Paciente 
6) Nome do paciente: *
7) Data de Nascimento: *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
8) Documento de identificação oficial: *
11) CPF: *
12) Nº do Passaporte:
13) Endereço: *
14) Estado: *
16) CEP: *
17) Telefone fixo: *
18) Celular:
DDD - Número do Telefone