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 Formulário para Importação e Uso de Produto à Base de CANABIDIOLFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Este formulário é o instrumento a ser utilizado para o cadastramento de paciente que tem como objetivo a obtenção da Autorização da Anvisa para importar produtos à base de Canabidiol, de acordo com o disposto na RDC nº17/2015.


Após o preenchimento do formulário clique em "GRAVAR".

GUARDE o número de protocolo gerado (este número é único e não deve ser passado a terceiros, pois permitirá o acesso a todos os dados contidos no formulário).

 

 

Em caso de perda do número de protocolo entre em contato e informe o nome e número do CPF do paciente.

 

*Documentos necessários:

- Receita médica contendo: nome do paciente, nome comercial do produto, posologia, quantitativo necessário, tempo de tratamento, data, assinatura e carimbo do médico, com o número de registro no conselho de classe;

- Laudo médico contendo: descrição do caso, justificativa de uso em comparação às alternativas terapêuticas existentes no Brasil, tratamentos anteriores, nome do paciente, data, assinatura e carimbo do médico, com o número de registro no conselho de classe;

         - Quando for renovação deve conter a evolução do paciente como uso do Canabidiol.

 

- Declaração de responsabilidade e esclarecimento contendo: assinatura do paciente/responsável e do médico, local e data.

         - Em caso de alteração do prescritor, deverá ser encaminhado a declaração assinada pelo novo prescritor.

 

O modelo da declaração e mais orientações estão no site da ANVISA: http://portal.anvisa.gov.br/importacao-de-canabidiol.

 

Em caso de dúvidas entre em contato pelo e-mail: med.controlados@anvisa.gov.br

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Solicitação 
1) Tipo: *
(Inicial: ainda não possui autorização; Alteração: mudança de algum campo ou informação; Renovação: já possui autorização e quer renovar).
Inicial
Alteração
Renovação
5) Cumprimento de Exigência:
Marque "SIM" nos casos de envio de documentação pendente solicitada pela ANVISA.
Sim
N/A
  Paciente 
6) Nome completo do paciente: *
7) Data de Nascimento: *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
8) Documento de identificação oficial: *
11) CPF: *
12) Nº do Passaporte:
13) Endereço: *
14) Estado: *
16) CEP: *
17) Telefone fixo: *
18) Celular:
DDD - Número do Telefone
19) E-mail para contato: *
20) Paciente possui responsável legal? *
  Importação 
35) Modalidade de Importação:
Este campo não é de preenchimento obrigatório, caso não possua as informações, preencha-o depois.
  Descrição do Produto 
82) Nome comercial: *
Charlotte Web Hemp Extract
Clarify CBD Hemp Oil / CBDRX CBD Oil
Cibdex Hemp CBD Complex
Elixinol Hemp Oil CBD
Endoca Hemp Oil
EVR Hemp Oil CBD
Hemp Blend
Mary`s Elite CBD Remedy Oil
Medropharm CBD
Purodiol CBD
Real Scientific Hemp Oil (RSHO) CBD
Revivid Hemp Tincture
Outro
88) Quantidade solicitada a ser importada no período de 1 (um) ano: *
Informar as unidades do produto (ex: quantidade de frascos, tubos, caixas)
89) Há interesse em importar um 2º produto concomitantemente? *
Sim
Não
  Dados do prescritor 
97) Nome do médico: *
98) CRM/UF: *
Ex: 0000/DF
99) Especialidade de Residência Médica: *
Conforme a nomenclatura adotada na Resolução CFM Nª 1.845/ 2008
100) CPF:
101) Endereço: *
102) Estado do Prescritor: *
131) CEP: *
132) Telefone fixo: *
133) Celular:
134) E-mail para contato: *
  Prescrição 
 Ao selecionar o CID-10 (Campos 37 ao 40), por favor escolha o da doença de base, ou seja o motivo principal da solicitação do produto.
135) Capítulo CID 10 códigos e descrição: *
139) Outros CID-10 associados? *
Caso selecione SIM, por favor descreva o código do CID-10, em cada linha
Sim
Não
141) Receita médica: *
Deve conter: nome do paciente, nome comercial do produto, posologia, quantitativo necessário, tempo de tratamento, data, assinatura e carimbo do prescritor (com nº do CRM).
143) Laudo médico: *
Deve conter: CID, nome da doença, descrição do caso, tratamentos anteriores e justificativa para a utilização de produto não registrado no Brasil em comparação com as alternativas terapêuticas já existentes e registradas pela Anvisa.
  Termo de Responsabilidade 
 Eu, paciente/responsável legal, informo que estou ciente que:
1- este produto não possui registro no Brasil, portanto não possui a sua segurança e eficácia avaliada e comprovada pela Anvisa, podendo causar reações adversas inesperadas ao paciente.
2- este produto é de uso estritamente pessoal e intransferível, sendo proibida a sua entrega a terceiros, doação, venda ou qualquer outra utilização diferente da indicada.
3- que a cópia do Ofício emitido pela Anvisa deve ser mantida junto ao PRODUTO, sempre que em trânsito, dentro ou fora do Brasil.
146) Prescritor/Paciente/Responsável Legal: *
Deve ser anexado o termo preenchido e assinado pelo prescritor e paciente/responsável legal
  Análise do Cadastro 
 Campo de preenchimento exclusivo da Anvisa
149) Resultado: (Visível ao público)
159) Observação: (Visível ao público)
  Quantitativo de produto autorizado 
160) Quantitativo importado: (Visível ao público)
179) Observação: (Visível ao público)
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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