layoutLogotipo - Notificação de caso suspeito de Zika vírus
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Definição de caso suspeito de Zika Vírus: todo indivíduo que apresente exantema OU elevação da temperatura axilar (maior que 37,2ºc) E um ou mais dos seguintes sintomas (que não se explicam por outras condições médicas):

 - artralgia ou mialgia;

 - conjutivite não purulenta ou hiperemia conjuntival;

 - cefaléia ou mal-estar;

 - edema periarticular;

 - prurido.

* Preenchimento Obrigatório
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  Informações do serviço de saúde 
 Data do atendimento :
 Unidade de Atendimento:
 Município da Unidade de Atendimento:
  Dados do Paciente 
 Nome do Paciente: *
 Especificação do Evento : *
 Idade : *
 Sexo : *
Masculino
Feminino
Ignorado
 Paciente encontra-se gestante:
Sim
Não
Ignorado
 Telefone residencial para contato:
Colocar somente números e inserir o DDD
 Endereço de Residência (INSERIR RUA, NÚMERO E BAIRRO):
 Município de Residência :
 GERES :
 Unidade Federada de residência:
 Unidade Federada:
  Característica clínica 
 Data do início dos primeiros sintomas:
 Data do início do Exantema:
 Febre:
Sim
Não
Ignorado
 Se febre sim, data de início da febre:
 Se febre sim, qual a temperatura:
Caso aferida, colocar a temperatura em ºC
 Prurido:
Sim
Não
Ignorado
 Dor em articulações:
Sim
Não
Ignorado
 Edema em articulações:
Sim
Não
Ignorado
 Dor de cabeça:
Sim
Não
Ignorado
 Conjuntivite:
Sim
Não
Ignorado
 Mialgia:
Sim
Não
Ignorado
 Dor retro-orbital:
Sim
Não
Ignorado
 Diarreia:
Sim
Não
Ignorado
 Náusea:
Sim
Não
Ignorado
 Vômito:
Sim
Não
Ignorado
 Outros sinais e sintomas:
  Exames específicos para dengue 
 Exames:
Solicitado
Não solicitado
  Se realizado dengue, data da coleta da amostra :
  Outras informações 
 Nome do Notificador :
 Contato do Notificador:
Informe ddd e número - apenas números
 Anexo :
 Assinatura e carimbo do solicitante:
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