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Ficha de Notificação de Exposição à água de consumo humano fora dos padrões de potabilidade
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  Origem da Notificação 
 Data da Notificação: *
 Anônima: *
Sim
Não
  Dados do Evento 
 Identificação do Evento: *
Fornecimento de água bruta
Presença de coliformes totais/ E.coli
Presença de cianobactérias/ cianotoxinas
Problemas com cor, gosto e odor
Ausência de cloro
Outro
 Breve descrição do evento:
 Origem da água: *
Sistema de abastecimento
Solução alternativa coletiva
Solução alternativa individual (poço/cacimba, cisterna, entre outros)
Manancial superficial (rio, barragem, córrego, mina, entre outros)
 Local de ocorrência: *
 Município de ocorrência: *
 Endereço da ocorrência:
Rua, Número e Bairro
 Realizada coleta de amostra: *
Sim
Não
  Notificação recebida por: 
 Nome: *
 Instituição/setor:
 Telefone de Contato: *
 E-mail :
 Município:
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