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 VIGILÂNCIA POPULAR DA CONTAMINAÇÃO HUMANA E AMBIENTAL POR AGROTÓXICOSFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

 

VIGILÂNCIA POPULAR DA CONTAMINAÇÃO HUMANA E AMBIENTAL POR AGROTÓXICOS

Esta ficha tem por objetivo conhecer e monitorar as situações de contaminação humana e ambiental por agrotóxicos no Paraná e o encaminhamento aos órgãos públicos para as providências necessárias. 

 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
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  Local da Contaminação 
1) Informe o endereço onde ocorreu a contaminação: *
2) Município onde ocorreu a contaminação: *
3) Data e hora da contaminação:
  Origem da Contaminação 
4) Qual a origem da contaminação? *
Pulverização aérea
Pulverização por trator
Pulverização por bomba costal
Pulverização das campanhas de saúde pública ("fumacê" e pulverização para combate do mosquito da dengue, malária, etc)
Desinsetização de ambientes ("dedetização" de residências, locais de trabalho, etc)
Capina química em áreas urbanas (uso de "mata-mato" em ruas, calçadas, praças, locais públicos)
Ingestão de água ou alimentos contaminados
Outra circunstância - Descreva abaixo
5) Outra circunstância, descreva:
6) Em caso de pulverização agrícola (aérea, por tratou ou por bomba costal), qual foi a cultura pulverizada?
soja
millho
cana
trigo
outra
7) Se outra cultura, descreva qual:
  Relato da Ocorrência 
8) Descreva como ocorreu a contaminação : *
9) Agrotóxicos utilizados:
  População Atingida 
10) A contaminação ocorreu em qual área?
Área urbana
Área rural
11) Qual foi o local atingido? *
Escola
Unidade de Saúde/ Hospital
Moradias
Assentamento Rural
Ambiente de Trabalho
Outro local
12) Se outro local, descreva:
13) As pessoas atingidas estavam utilizando agrotóxico no trabalho?
Sim
Não
Não sei
14) Quantas pessoas foram atingidas?
15) Quantas pessoas apresentaram sinais e sintomas de intoxicação?
16) As pessoas foram atendidas em algum serviço de saúde?
Unidade de Saúde
Unidade de Pronto Atendimento (24 horas)
Hospital
Não foram atendidas em nenhum serviço de saúde
17) Em caso de atendimento, informe o nome do serviço de saúde :
  Contaminação ambiental e consequências 
18) A contaminação provocou a morte de animais?
Sim
Não
Não sei
19) Quais animais morreram? :
20) Houve morte de plantas e/ou outros cultivos?
Sim
Não
Não sei
21) Quais plantas/ cultivos?
22) Houve contaminação da água?
Sim
Não
Não sei
23) Descreva onde se deu a contaminação - mina, rio, lago, poço, fonte, caixa de água, etc.
  Ações Tomadas 
24) Houve registro de Boletim de Ocorrência na delegacia?
Sim
Não
Não sei
25) Houve denúncia para algum órgão público?
Sim
Não
Não sei
26) Para qual órgão público?
27) Descreva outras ações tomadas:
  Dados do Informante 
28) Nome:
29) Telefone de contato:
30) e-mail (Cópia):
e-mail para contato
  Sigilo da Identidade 
31) Deseja manter a sua identidade sob sigilo?
Esta ficha será enviada ao Ministério Público do Trabalho e/ou Promotoria do Meio Ambiente do Ministério Público do Paraná. O Observatório se compromente a não divulgar os seus dados para outras instituições ou para outras pessoas. Em caso de desejar sigilo de identidade, os documentos gerados nas instituições acima mencionadas não informarão sua identidade.
Sim
Não
  Anexar Arquivos 
 Deseja enviar fotos, vídeos ou documentos sobre o caso?
32) Anexar documentos:
33) Anexar vídeo:
34) Anexar fotos:
Gravar Gravar
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