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FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE EXANTEMA EM GESTANTE

DEFINIÇÃO DE CASO: Gestante, em qualquer idade gestacional, que apresente quadro de exantema acompanhado ou NÃO de outros sintomas. Preencha cuidadosamente com o nome completo e correto, evitando quaisquer abreviaturas.

Em caso de dúvidas, ligar para:  (21) 2333-3852 (horário comercial) / (21) 98596-6553 (24h - Plantão CIEVS)

Versão 1.0.4 

  

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Identificação do Notificante 
 Informe os dados da Unidade Notificante preenchendo todos os campos e evitando abreviar o Nome da Unidade.
1) 
Informe um número sequencial para controle. NÃO UTILIZAR NUMERAÇÃO DO SINAN
2)  *
3)  *
4)  *
5) 
6)  *
  Identificação da Paciente 
 Informe os dados da Paciente preenchendo todos os campos e evitando abreviar o Nome e o Nome da Mãe.
7)  *
Não abreviar.
8)  *
9)  *
10) 
11)  *
  Dados da Gestação 
12) 
13)  *
14) 
Sexo da criança.
15) 
  Residência da Paciente 
 Informe os dados de residência da Paciente evitando abreviar o Endereço e o Bairro.
16)  *
17)  *
18)  *
19) 
20)  *
  Dados Clínicos 
 Informe todos os dados disponíveis sobre a presença de exantema, sintomas e exames realizados.
21) 
22) 
23) Quadro Clínico:
SIM
NÃO
 24) Artralgias:
 25) Cefaléia:
 26) Conjuntivite:
 27) Coriza:
 28) Diarréia:
 29) Dor Retro-Ocular (dor acima/atrás dos olhos):
 30) Edema:
 31) Febre:
 32) Hiperemia Conjuntival:
 33) Mialgia:
 34) Presença de Gânglios Retroauriculares/Occiptais:
 35) Prurido:
 36) Tosse:
37)  *
39)  *
  Resultados de Exames Anteriores Realizados no Pré-Natal 
 Informe todos os dados disponíveis.
41) 
42) 
43) 
44) 
45) 
46) 
47) 
48) 
49) 
50) 
51) 
52) 
53) 
54) 
55) 
56) 
  Resultado do Exame Solicitado - 1ª Coleta 
 Informe todos os dados disponíveis.
57) 
58) 
59) 
60) 
61) 
62) 
63) 
64)  PCR para Zika
65)  SORO
URINA
68) 
69) 
70)  NS1 para Dengue
SOROLOGIA para Dengue
71)  SORO
URINA
76) 
77) 
78)  SOROLOGIA para Chikungunya
79)  SORO
URINA
  Dados da Investigação 
 Informe todos os dados disponíveis evitando abreviar.
97) 
98) 
100) 
101) 
  Identificação do Investigador 
 Informe todos os dados evitando abreviar.
102)  *
103)  *
104)  *
105)  *