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 Notificação de Gestante com ExantemaFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário
GESTANTE COM EXANTEMA: Gestante, independente da idade gestacional, com doença exantemática aguda¹ e excluídas causas não infecciosas. 

¹Considerar agudo os primeiros cinco dias de exantema, pois somente nesse período será possível identificar o agente etiológico.


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  Dados para identificação do caso 
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 Nome da mãe da gestante: *
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 Bairro:
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 Ponto de Referência :
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  Dados da Microcefalia Intra-útero 
 Detecção da microcefalia: *
Sim
Não
 Tipo de Gravidez (REFERENTE A GESTAÇÃO ATUAL): *
  Dados do Caso 
 Data do início dos sintomas :
 Data do início do exantema: *
 Trimestre da gestação no início do exantema: *
 Apresentou febre durante a gestação: *
 Descreva outros sintomas apresentados:
 Realizou exame para, pelo menos, uma dessas doenças: sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus ou outras doenças infecciosas (TORSCH) na gestação: *
 Realizou exame para dengue, chikungunya ou zikavírus, na gestação : *
 Especificação dos resultados dos exames citados acima:
  DADOS DO NOTIFICADOR 
 Nome do Notificador : *
 E-mail :
 Telefone : *
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 Informações Complementares:
Instrução: Informe o tipo de coleta e o resultado de exames laboratoriais realizados para TORSCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus) ou outras doenças infecciosas; informe se foi testado para dengue, chikungunya ou zika vírus; se o médico suspeitou clinicamente de zika vírus ou outras infecções durante a gestação; se usou medicamentos durante a gestação- quais; se é usuária de drogas- quais e frequência; conclusão do laudo de exames de imagem (ultrassom, ressonância, tomografia) e informe se há presença de calcificações na imagem ou outra informação relevante.
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