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Notificação de Gestante com Exantema

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GESTANTE COM EXANTEMA: Gestante, independente da idade gestacional, com doença exantemática aguda¹ e excluídas causas não infecciosas. ¹Considerar agudo os primeiros cinco dias de exantema, pois somente nesse período será possível identificar o agente etiológico.
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Dados da Unidade Notificadora

Data da Notificação : *

UF da Unidade: *

Município da Unidade: *

Unidade Notificadora: *

Endereço do Estabelecimento (Rua, Travessa, AV, bairro, número):

Telefone da Unidade: * Informe ddd e número - apenas números

Dados para identificação do caso

Nome da gestante: *

Nome da mãe da gestante: *

Número do Prontuário :

Tipo de Documento : *

Data de Nascimento :

Idade da gestante (anos) : *

UF de Residência : *

Município de Residência : *

Bairro:

CEP :

Endereço: * Cidade, Rua, Bairro e Número

Número: *

Ponto de Referência :

Telefone : Informe ddd e número - apenas números

Dados da Microcefalia Intra-útero

Detecção da microcefalia: *
Sim Não
Tipo de Gravidez (REFERENTE A GESTAÇÃO ATUAL): *

Dados do Caso

Data do início dos sintomas :

Data do início do exantema: *

Trimestre da gestação no início do exantema: *

Apresentou febre durante a gestação: *

Descreva outros sintomas apresentados:

Realizou exame para, pelo menos, uma dessas doenças: sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus ou outras doenças infecciosas (TORSCH) na gestação: *

Realizou exame para dengue, chikungunya ou zikavírus, na gestação : *

Especificação dos resultados dos exames citados acima:

DADOS DO NOTIFICADOR

Nome do Notificador : *

E-mail :

Telefone : * Informe ddd e número - apenas números

Informações Complementares:
Instrução: Informe o tipo de coleta e o resultado de exames laboratoriais realizados para TORSCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus) ou outras doenças infecciosas; informe se foi testado para dengue, chikungunya ou zika vírus; se o médico suspeitou clinicamente de zika vírus ou outras infecções durante a gestação; se usou medicamentos durante a gestação- quais; se é usuária de drogas- quais e frequência; conclusão do laudo de exames de imagem (ultrassom, ressonância, tomografia) e informe se há presença de calcificações na imagem ou outra informação relevante.

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