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 FORMULÁRIO PARA O CIDADÃO - NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO ENVOLVENDO PRODUTOS SANEANTESFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Cidadão,

A ANVISA possui um sistema de notificação e acompanhamento de denúncia de eventos adversos (qualquer efeito não desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos) e queixas técnicas (notificação de suspeita de alteração/irregularidade de um produto ou empresa) referentes aos produtos submetidos ao controle da Vigilância Sanitária.

Para notificar o evento adverso envolvendo produtos saneantes solicitamos preencher o FORMULÁRIO PARA O CIDADÃO, disponível abaixo.

Antes do preenchimento do formulário é importante que esteja de posse dos dados disponíveis no rótulo do produto.

O formulário preenchido será encaminhado a uma equipe que analisará as informações e a partir destas identificarão o produto. Após esta etapa será dado início à investigação.

No formulário haverá campos para que sejam informados seus dados para contato.

 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  IDENTIFICAÇÃO DO NOTIFICADOR 
 Informar os dados do responsável pela notificação.
1) Categoria do notificador: *
2) Nome completo do notificador: *
3)  E-mail do notificador: *
4) Telefone do notificador: *
  IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
 Informar os dados da pessoa que sofreu a reação (evento adverso).
5) Nome do paciente: *
6) Faixa etária do paciente: *
7) Sexo: *
Feminino
Masculino
  IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO 
 Informar os dados do produto do modo mais detalhado possível.
8) Nome do produto:
9) Nome da empresa encontrado no rótulo:
10) CNPJ da empresa encontrado no rótulo:
11) Rótulo do produto:
12) Número de identificação:
Informe o número do registro, que se inicia com o algarismo 3 e terá no mínimo 9 dígitos (3.XXXX.XXXX), ou o número do processo (25351XXXXXXXXXXXX).
13) Lote do produto:
Informe o número de lote produto.
14) Data de fabricação do produto:
15) Data de validade do produto:
16) Informações adicionais sobre o produto:
  DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA (EVENTO ADVERSO) 
 Informar os dados relacionados ao evento adverso.
17) Data da ocorrência:
18) Estado:
20) Grau do dano:
Assinale a opção que melhor descreve as consequências do evento:
Nenhum
Leve
Moderado
Grave
Óbito
21) A reação apareceu após a utilização do produto saneante?
22) Descrição da ocorrência: *
Descreva a ocorrência, detalhando, se possível, as condições do local de manipulação e uso do produto (ambiente externo ou interno, local ventilado ou não, etc), se houve uso de equipamentos de proteção (luvas, máscaras, etc) e se houve diluição ou mistura com outros produtos.
23) Outras pessoas foram afetadas na mesma ocasião?
Não
Sim
25) Já havia utilizado este produto anteriormente?
Não
Sim
28) Já apresentou reação a outros produtos saneantes?
Não
Sim
30) Possui nota fiscal da compra do produto?
Não
Sim
31) Entrou em contato com o fabricante?
Não
Sim
33) Entrou em contato com a vigilância sanitária local?
Os endereços dos Órgãos estaduais de vigilância sanitária podem ser obtidos no endereço: http://s.anvisa.gov.br/wps/s/r/cZar
Não
Sim
34) Existem amostras do produto para coleta?
As amostras somente servirão como prova se não tiverem sido utilizadas, deverão estar ainda fechadas conforme foram adquiridas.
Não
Sim
35) Consultou um médico?
Não
Sim
  INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 
42) Já fez a comunicação do evento adverso por meio de outros canais de comunicação da Anvisa (Ouvidoriatende, e-mail, etc.)?
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Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
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