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 REAÇÃO ADVERSA COM O USO DO CANABIDIOLFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário


FORMULÁRIO PARA O MONITORAMENTO DO USO DO CANABIDIOL 


Este formulário tem por objetivo monitorar as reações adversas (sintomas indesejáveis) relacionadas ao uso dos produtos que contém canabidiol.


Este formulário pode ser preenchido e enviado a Anvisa sempre que uma nova reação adversa (efeito indesejável), relacionada ao uso de produtos contendo canabidiol, for sentida.  As informações prestadas serão mantidas sob sigilo.

 

O responsável pelo preenchimento do formulário deve clicar no botão GRAVAR, no final da página, respeitando as indicações de campos obrigatórios (*), para que os dados possam ser inseridos no banco de dados nacional. 


Obs.: Não é necessário o envio deste formulário por e-mail ou pelo correio.


 Após esse procedimento será gerado um número de PROTOCOLO que deve ser guardado pelo notificadores, pois somente por meio desse número será possível fazer alguma alteração futura a essa notificação.

Agradecemos antecipadamente por sua colaboração! 

 Em caso de dúvidas entre em contato pelo e-mail: farmacovigilancia@anvisa.gov.br

 

 

 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Dados do notificador 
1) Nome do responsável pelo preenchimento do formulário: *
2) e-mail de contato: *
3) Data do preenchimento do formulário: *
  Dados do paciente 
4) Iniciais do paciente: *
5) Sexo: *
Masculino
Feminino
6) Faixa Etária: *
7) Estado:
  Dados do Medicamento 
8) Informe o nome do produto que contém canabidiol utilizado: *
Real Scientific Hemp oil (RSHO) CBD 14-25%
BlueBird Botanical (HEMP CBD oil)
Revivid LLC
Apothecary
Endoca Hemp oil
Cibdex Hemp CBD Complex
Sativex
Epidiolex
CBDRX
Charlotte Web Hemp Extract
Mary`s elite cbd remedy oil
1 Pure CBD
Hemp Well CBD
outro
10) Data de inicio do uso do produto que contém canabidiol:
Informe pelo menos mês e ano de uso do produto -MM/AA
11) Qual a dose e frequência de uso do produto contendo canabidiol?
Informe a quantidade utilizada em mL, cm, mg, gotas, cápsulas por dia (EX: 5 mg por dia)
  Dados da Reação Adversa 
12) Houve suspeita de reação adversa após o inicio do uso do produto contendo canabidiol? *
Informe se ocorreu algum efeito indesejável com o produto contendo canabidiol.
Sim
Não
  História Clínica do paciente 
17) Dados Clinicos do Paciente:
Informe a doença que motivou o uso do canabidiol
Epilepsias e síndromes epiléticas
Parkinson
Retardo mental
Esclerose múltipla
Polineuropatia inflamatória não especificada
Dor crônica
Esclerose lateral amiotrófica
Paralisia Cerebral
Autismo
Outros
19) Outros medicamentos utilizados:
Citar os outros medicamentos utilizados pelo paciente durante o tratamento com o canabidiol
20) Utilize o espaço abaixo para relatar outros dados de interesse:
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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