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 ADESÃO A CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA Formulário |  Imprimir Formulário

ADESÃO A CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 

Este formulário destina-se ao registro da adesão dos gestores de saúde municipais à Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, assim como o plano e as estratégias que serão utilizadas pela gestão local na implementação desse instrumento.

A adesão será efetivada somente com o preenchimento de todos os campos abaixo e a inserção de um ofício digitalizado e assinado pelo gestor local (Secretário Municipal de Saúde) manifestando o interesse em implementar o instrumento na rede de saúde.

Ao aderir a este instrumento de acompanhamento da saúde das pessoas idosas, o gestor torna-se responsável, após o recebimento das cadernetas, pela adequada distribuição, capacitação da equipe, monitoramento e avaliação do uso da mesma.

O Ministério da Saúde disponibilizará material de apoio para capacitação sobre o uso do instrumento, assim como suporte para o processo de implementação, avaliação e monitoramento.

Esta adesão não significa envio imediato das cadernetas. O envio dos exemplares solicitados ocorrerá mediante disponibilidade de material e por ordem de chegada das manifestações/adesão.

Pedimos especial atenção ao preenchimento do formulário, pois a COSAPI/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS não será responsável pelas inconsistências dos dados fornecidos. Dados incompletos, errados e/ ou inconsistentes acarretarão em nulidade da adesão.

Devido ao limite de tempo para login no sistema, orientamos que imprimam o questionário, façam suas respostas previamente e, no momento do preenchimento, tenham em mãos todas as informações e documentos necessários para a efetivação da adesão.

Ao gravar as informações, aguarde a tela de confirmação de envio dos dados e salve o protocolo fornecido como garantia da adesão.

Não serão permitidas alterações neste formulário.

 Seus dados terão sido gravados após a mensagem de confirmação:

"A ADESÃO DO SEU MUNICÍPIO A  CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA FOI REALIZADA COM SUCESSO”     


* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  IDENTIFICAÇÃO 
 Município: *
 Código IBGE do município: *
Inserir código completo, disponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/territorio/uftabunit.asp?n=6&t=1&z=t&o=4
 Estado: *
 Número do CNPJ da Secretaria Municipal de Saúde: *
 Nome empresarial e/ouTítulo do estabelecimento (Nome fantasia) de acordo com cadastrado no CNPJ na Receita Federal: *
 Endereço completo de acordo com informado no CNPJ na Receita Federal: *
 Nome do Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 CPF do Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 E-mail Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 Telefone de contato com Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 Nome Coordenador(a)/Referência/Ponto focal da Saúde da Pessoa Idosa: *
 E-mail Coordenador(a)/Referência de Saúde da Pessoa Idosa: *
 Telefone Coordenador(a)/Referência/Ponto focal da Saúde da Pessoa Idosa: *
  Dados para envio das Cadernetas. 
 Por favor verificar se os dados estão corretos
 Nome do responsável pelo recebimento/destinatário das cadernetas: *
 Logradouro (Rua, Avenida, Praça, Quadra,...): *
 Nome do logradouro: *
 Número: *
Caso não tenha número informar (S/N)
 Complemento: *
Caso não tenha complemento informar que não se aplica (N/A)
 Bairro: *
Caso não tenha bairro informar que não se aplica (N/A)
 CEP: *
  DADOS DO MUNICÍPIO 
 População GERAL estimada: *
Utilizar dados do DATASUS da População Residente - Estimativas população: município, sexo e idade 2000-2015 RIPSA IBGE http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?novapop/cnv/popbr.def
 População de PESSOAS IDOSAS estimada: *
Utilizar dados do DATASUS da População Residente - Estimativas população: município, sexo e idade 2000-2015 RIPSA IBGE http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?novapop/cnv/popbr.def
 Cobertura da Atenção Primária (%): *
 Número de UBS: *
 Número de equipes da ESF: *
 Número de ACS: *
 Número de NASF: *
 O município tem equipe de Atenção Domiciliar? *
SIM
NÃO
 Quantas? *
 Em relação ao E-SUS com PEC na AB: *
Não tem
Em implantação
Implantado
 Implementou alguma edição anterior da Caderneta? *
SIM
NÃO
 Possui exemplares de edições anteriores da caderneta?
SIM
NÃO
 Qual edição?
  QUANTITATIVO DE CADERNETAS SOLICITADAS AO MS: 
 Informar o quantitativo desejado pelo município. Vale lembrar que caderneta foi desenvolvida para acompanhar as pessoas idosas por cinco anos, então o nº de cadernetas de saúde a serem solicitadas devem considerar o uso longitudinal. O quantitativo a ser solicitado deverá corresponder, preferencialmente, a 100% da população idosa IBGE.
Caso o município opte por quantitativo maior ou menor, deve-se justificar a necessidade.

 Número de cadernetas necessárias: *
Justificar caso o número solicitado seja diferente do total da população idosa IBGE:
  PLANEJAMENTO DO QUANTITATIVO À SER PRODUZIDO COM RECURSOS PRÓPRIOS  
 Os municípios que tiverem interesse poderão imprimir com recursos próprios a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, para tanto o MS fornecerá arquivo em alta resolução. Nestes casos deverá ser informado ao MS o quantitativo de cadernetas a serem impressos com recursos próprios. A impressão com recursos próprios é opcional.
 Número de cadernetas a serem impressas pelo município com recursos próprios:
  ESTRATÉGIA DE IMPLEMENTAÇÃO PREVISTA 
 Planejamento da distribuição: *
Descrever as estratégias, etapas e critérios de distribuição da caderneta às unidades e aos usuários, bem como a logística a ser utilizada para guarda das cadernetas (local de armazenamento das cadernetas que serão utilizadas posteriormente, no caso da implementação ocorrer aos poucos)
 Planejamento da capacitação de profissionais de saúde para uso da caderneta: *
Descrever quais estratégias serão utilizadas (cursos presenciais, cursos EAD, oficinas, reuniões de sensibilização, formação em serviço, etc..), número de vagas previstas e cronograma.
 Planejamento do acompanhamento, monitoramento e avaliação do uso da Caderneta por parte dos usuários: *
Descrever como se dará, estratégias que serão utilizadas junto aos usuários para receber feedback sobre a caderneta e sua aplicação, opiniões, dificuldades, pontos positivos, negativos etc...
 Planejamento do acompanhamento, avaliação e monitoramento da implementação pelas unidades de saúde/profissionais de saúde: *
Descrever como se dará: acompanhamento da distribuição e uso das cadernetas pelas unidades de saúde/profissionais de saúde, avaliação da execução do planejamento, dos resultados alcançados, etc...
 Observações adicionais:
 Nome do(a) responsável pelo preenchimento do formulário: *
 Telefone de contato do respondente: *
 E-mail do respondente: *
 Ofício assinado pelo gestor local: *
Anexar ofício digitalizado, tendo como destinatário a Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa/DAPES/SAS/MS, ASSINADO pelo gestor local (Secretário de Saúde), manifestando que “o município XXXXX possui interesse em implementar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa na sua rede de saúde, e compromete-se com a sua implementação, incluindo a adequada distribuição às unidades/equipes de saúde, a capacitação das equipes, o monitoramento e avaliação do seu uso pelas equipes da atenção básica e usuários”.
 Ao enviar este formulário será declarado ciência das responsabilidades com a implementação, distribuição e uso adequado da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. *
Ciente e de acordo
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Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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