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 ADESÃO A CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA Formulário |  Imprimir Formulário

ADESÃO A CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 

Este formulário se destina a registrar a adesão dos gestores de saúde municipais à Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, assim como o plano e as estratégias que serão utilizadas pela gestão local, na implementação da mesma.

Para efetivação da adesão faz-se necessário preencher todos os campos abaixo e anexar ofício digitalizado, assinado pelo gestor local (Secretário de Saúde), manifestando interesse em implementar esse instrumento na rede de saúde do seu município.

Ao aderir a este instrumento de acompanhamento da saúde das pessoas idosas, o gestor se responsabilizará, após o recebimento das cadernetas, pela adequada distribuição, capacitação da equipe, monitoramento e avaliação do uso desta.

O Ministério da Saúde disponibilizará material de apoio para capacitação sobre o uso do instrumento, assim com suporte para  o processo de implementação, monitoramento e avaliação.

 

Esta adesão não significa envio imediato das cadernetas, o envio dos exemplares solicitados se dará mediante disponibilidade de material e por ordem de chegada das manifestações/adesão.

 

Pedimos especial atenção ao preenchimento deste formulário, pois a COSAPI/DAPES/SAS/MS não se responsabilizará pelas inconsistências dos dados fornecidos neste formulário. Dados incompletos, errados e ou inconsistente acarretarão em nulidade da adesão.

 

Em virtude do limite de tempo para login no sistema, orientamos que imprimam o questionário, façam suas respostas previamente e  no momento do preenchimento, tenham em mãos todas as informações e documentos necessários para a efetivação deste formulário.                                                

Ao gravar as informações, aguarde a tela de confirmação de envio dos dados e salve o protocolo fornecido como garantia da adesão.

Não serão permitidas alterações neste formulário.

Seus dados terão sido gravados após a mensagem de confirmação:

"A ADESÃO DO SEU MUNICÍPIO A  CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA FOI REALIZADA COM SUCESSO”              

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  IDENTIFICAÇÃO 
 Município: *
 Código IBGE do município: *
Inserir código completo, disponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/territorio/uftabunit.asp?n=6&t=1&z=t&o=4
 Estado: *
 Número do CNPJ da Secretaria Municipal de Saúde: *
 Nome empresarial e/ouTítulo do estabelecimento (Nome fantasia) de acordo com cadastrado no CNPJ na Receita Federal: *
 Endereço completo de acordo com informado no CNPJ na Receita Federal: *
 Nome do Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 CPF do Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 E-mail Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 Telefone de contato com Secretário(a) Municipal de Saúde: *
 Nome do Coordenador(a)/Referência/Ponto focal da Saúde da Pessoa Idosa: *
 E-mail Coordenador(a)/Referência de Saúde da Pessoa Idosa: *
 Telefone Coordenador(a)/Referência/Ponto focal da Saúde da Pessoa Idosa: *
  Dados para envio das Cadernetas. 
 Por favor verificar se os dados estão corretos
 Nome do responsável pelo recebimento/destinatário das cadernetas: *
 Logradouro (Rua, Avenida, Praça, Quadra,...): *
 Nome do logradouro: *
 Número: *
Caso não tenha número informar (S/N)
 Complemento: *
Caso não tenha complemento informar que não se aplica (N/A)
 Bairro: *
Caso não tenha bairro informar que não se aplica (N/A)
 CEP: *
  DADOS DO MUNICÍPIO 
 População GERAL estimada: *
Utilizar dados do DATASUS da estimativa projeções intercensitárias mais recente http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206&id=6942&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/pop
 População de PESSOAS IDOSAS estimada: *
Utilizar dados do DATASUS da estimativa projeções intercensitárias mais recente http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206&id=6942&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/pop
 Cobertura da Atenção Básica (%): *
 Número de UBS: *
 Número de equipes da ESF: *
 Número ACS: *
 Número de NASF: *
 O município tem equipe de Atenção Domiciliar? *
SIM
NÃO
 Quantas? *
 Em relação ao E-SUS AB: *
Não tem
Em implantação
Implantado
 Implementou alguma edição anterior da Caderneta? *
SIM
NÃO
 Possui exemplares de edições anteriores da caderneta?
SIM
NÃO
 De qual edição e quantas?
  PLANEJAMENTO DO QUANTITATIVO A SER SOLICITADO AO MS: 
 Vale lembra que caderneta foi desenvolvida para acompanhar as pessoas idosas por cinco anos, então o nº de cadernetas de saúde a serem solicitadas devem considerar o uso longitudinal.
Ou seja, se o município irá necessitar de 1000 unidades de caderneta, então este quantitativo deverá ser dividido pelos anos planejados para a implementação desta.
Exemplos: Totalizando sempre 1000 unidades
Exemplo 1: 2016: 400 unidades, 2017: 200 unidades, 2018: 200 unidades e 2019: 200 unidades.
Exemplo 2: 2016: 500 unidades e 2017: 500 unidades.

Destacando que, o quantitativo a ser solicitado deverá corresponder no máximo a 100% da população idosa IBGE.

 Número de cadernetas solicitadas ao MS para 2018: *
 Número de cadernetas solicitadas ao MS para 2019: *
 Número de cadernetas solicitadas ao MS para 2020: *
 Número de cadernetas solicitadas ao MS para 2021: *
  PLANEJAMENTO DO QUANTITATIVO À SER PRODUZIDO COM RECURSOS PRÓPRIOS  
 Os municípios que tiverem interesse poderão imprimir com recursos próprios a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, para tanto o MS fornecerá arquivo em alta resolução. Nestes casos deverá ser informado ao MS o quantitativo de cadernetas a serem impressos com recursos próprios.
 Número de cadernetas a serem impressas pelo município com recursos próprios em 2018:
 Número de cadernetas a serem impressas pelo município com recursos próprios em 2019:
 Número de cadernetas a serem impressas pelo município com recursos próprios em 2020:
 Número de cadernetas a serem impressas pelo município com recursos próprios em 2021:
  ESTRATÉGIA DE IMPLEMENTAÇÃO PREVISTA 
 Planejamento da distribuição: *
Descrever as estratégias, etapas e critérios de distribuição da caderneta
 Planejamento da capacitação de profissionais de saúde para uso da caderneta: *
Descrever quais estratégias serão utilizadas (cursos presenciais, cursos EAD, oficinas, reuniões de sensibilização, formação em serviço, etc..), numero de vagas previstas e cronograma
 Planejamento do acompanhamento, monitoramento e avaliação do uso da Caderneta por parte dos usuários: *
Descrever como se dará, estratégias que serão utilizadas junto aos usuários para receber feedback sobre a caderneta e sua aplicação, opiniões, dificuldades, pontos positivos, negativos etc....
 Planejamento do monitoramento e avaliação da implementação pelas unidades de saúde/profissionais de saúde: *
Descrever como se dará: acompanhamento da distribuição e uso das cadernetas pelas unidades de saúde/profissionais de saúde, avaliação da execução do planejamento, dos resultados alcançados, etc...
 Observações adicionais:
 Nome do responsável pelo preenchimento do formulário: *
 Telefone de contato do respondente: *
 E-mail do respondente: *
 Ofício assinado pelo gestor local: *
Anexar ofício digitalizado, tendo como destinatário a Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa/DAPES/SAS/MS, ASSINADO pelo gestor local (Secretário de Saúde), manifestando que “o município XXXXX possui interesse em implementar a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa na sua rede de saúde, e compromete-se com a sua implementação, incluindo a adequada distribuição às unidades/equipes de saúde, a capacitação das equipes, o monitoramento e avaliação do seu uso pelas equipes da atenção básica e usuários”.
 Ao enviar este formulário será declarado ciência das responsabilidades com a implementação, distribuição e uso adequado da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. *
Ciente e de acordo
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Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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