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NOTIFICAÇÃO DE INFLUENZA A(H1N1)

Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde (CIEVS) FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE INFLUENZA A(H1N1)
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DESCRIÇÃO DO SURTO OU EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

As doenças de notificação compulsória imediata estão descritas no anexo II da Portaria Ministérial Nº 5, de 21 de fevereiro de 2006. Os agravos de notificação imediata, constantes do Anexo II da Portaria, devem ser notificados em, no máximo, 24 horas a partir do momento da suspeita inicial (não aguardar resultado laboratorial para realizar a notificação).
1) Selecione o tipo de emergência:	Notificação de INFLUENZA A(H1N1)

Data de início e local de ocorrência

2) Data de início dos sintomas (no caso de mais de um caso, colocar a data mais antiga referente esta notificação): Se não souber coloque o mês/ano

3) Estado :
4) Municipio de ocorrência ou de referência com valores preenchidos:

Consolidado de casos suspeitos e/ou confirmados

5) Total de casos suspeitos (vivos):
6) Total de casos suspeitos (óbitos):
7) Total de casos confirmados (vivos):
8) Total de casos confirmados (óbitos):

Descrição da emergência

Favor informar objetivamente os seguintes dados: a idade ou faixa etaria do(s) caso(s), sexo, história de exposição, viagens. Se o evento envolveu acidente com produtos perigosos, favor informar a(s) substância(s) envolvida(s).
9) Utilize o espaço para descrever a situação:

Dados do notificador

Preencha seus dados para que possamos entrar em contato caso necessário
10) Origem da notificação:
11) Nome:
12) Profissão ou ocupação:
13) Estado:
14) Municipio do notificador:
15) Telefone de contato com DDD: (Exemplo: 6133153899)
16) Email:

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