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Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (SESA

Núcleo Especial de Vigilância em Saúde do Trabalhador  (NEVISAT)

FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DE TRABALHO GRAVE 

 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Dados da ocorrência 
  *
  *
  *
  *
 
 O acidente envolveu múltiplas vítimas (duas ou mais)?
Caso afirmativo, não preencha os campos nome, sexo, idade e função do acidentado. Neste caso, preencha o campo Listagem de acidentados no final do formulário.
Sim
Não
Ignorado
 
 Sexo do acidentado:
Masculino
Feminino
 
Coloque somente o número. Exemplo: 32
 
  *
Endereço (Av/rua, número, bairro) ou ponto de referência.
  *
 
Exemplos: endereço,CNPJ, ramo de atividade
  Dados do acidente 
  *
Favor informar objetivamente como ocorreu o acidente: dia e horário, fato gerador, número de pessoas envolvidas, local para qual as vítimas foram enviadas etc.
  Dados de notificação 
 Origem da notificação: *
Sindicato
Empresa
Trabalhador
Hospital
Pronto atendimento
Unidade de saúde
Outros
 
Nome do Hospital, Unidade de saúde, Sindicado ou quando assinalar "Outros"
 
 
 
 
 Já notificou o acidente a outro Órgão? *
Sim
Não
 
Especifique
 
Inserir foto relativa ao acidente, caso haja.
 
Inserir foto relativa ao acidente, caso haja.
 
 
Inserir documento relativo ao acidente, caso haja.
 
Inserir documento relativo ao acidente, caso haja.
 
Inserir documento relativo ao acidente, caso haja.
  Múltiplas vítimas 
 Múltiplas vítimas
 Listagem dos acidentados (múltiplas vítimas):
Liste os acidentados com a seguinte sequencia: Nome completo/Sexo/Idade/Função do acidentado
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