layoutLogotipo - NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE CANDIDA AURIS EM SERVIÇOS DE SAÚDE
layout
 NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE CANDIDA AURIS EM SERVIÇOS DE SAÚDEFormulário | Resultado | Busca Ficha | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE CANDIDA AURIS EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Este Formulário é destinado ao preenchimento individual de casos suspeitos e confirmados de infecção por Candida auris.
O preenchimento deve ser realizado pela CCIH ou pelas Coordenações Estaduais ou Municipais de controle de infecção hospitalar conforme o Comunicado de Risco 01/17 - GVIMS/GGTES/ANVISA.

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  DADOS GERAIS 
1) Nome do Serviço de Saúde: *
2) CNES : *
Informar o número do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES disponível em http://cnes.datasus.gov.br/
3) Estado: *
4) TELEFONE:
Descrição com ddd e número - apenas números
5) E-MAIL:
Informar o e-mail para contato
  Dados do caso 
6) Nome do paciente: *
Inserir o nome completo do paciente
7) DATA DE NASCIMENTO: *
Informar a data de nascimento (dd/mm/aaaa) do paciente
8) Sexo: *
Feminino
Masculino
9) Estado:
10) DATA DE HOSPITALIZAÇÃO: *
11) UNIDADE DE INTERNAÇÃO: *
12) DESFECHO:
SAÍDA POR ÓBITO
SAÍDA POR ALTA
SEM INFORMAÇÃO
INTERNADO
TRANSFERIDO P/ OUTRA UNIDADE
AMBULATÓRIO
13) DATA DO DESFECHO:
14) DATA DO 1º RESULTADO SUSPEITO DE INFECÇÃO POR CANDIDA AURIS: *
(IDENTIFICAÇÃO DE: Candida haemulonii; Candida spp.; Candida famata; Candida sake e Saccharomyces cerevisiae).
15) ANEXAR RESULTADO:
16) ANEXAR RELATÓRIO PARCIAL DE INVESTIGAÇÃO DO CASO:
  DADOS LABORATORIAIS (LACEN e LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA) 
17) ENVIADO PARA O LACEN:
SIM
NÃO
18) ENCAMINHADO PARA LABORATÓRIO DE REFERÊNCIA?
SIM
NÃO
19) DATA DO RESULTADO DO MALDI-TOF:
20) ANEXAR RESULTADO DO MALDI-TOF:
21) DATA DO RESULTADO DO SEQUENCIAMENTO:
22) ANEXAR RESULTADO DO SEQUENCIAMENTO:
23) CONFIRMADO CANDIDA AURIS?
SIM
NÃO
24) ANEXAR RELATÓRIO FINAL DE INVESTIGAÇÃO DO CASO:
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
Página 1 de 1
Logotipo FormSus