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 Notificação Avulsa Tecnovigilância - EssureFormulário | Resultado | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Formulário avulso de notificação de Tecnovigilância -  SISTEMA ESSURE


Este formulário foi desenvolvido para levantar dados junto às mulheres que tiveram o Sistema ESSURE® implantado, com vistas a promover a contracepção permanente. Os dados levantados serão utilizados para identificar eventuais intercorrências com o uso do produto. Esses dados serão inseridos no Sistema de Informação Notivisa, para serem analisados de forma impessoal, conforme rotina do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.

Assim, antes de iniciar o preenchimento, é importante que tenha em mão informações como:  

1.   Dados da paciente (passíveis de serem utilizados somente caso necessário investigação de eventos adversos e apenas sendo utilizado eventual contato no caso de dúvidas acerca do preenchimento dos dados);

2.   Dados do procedimento (ex: descrição das intervenções médicas, descrição de cirurgias, uso de medicamentos);

3.   Dados do produto (ex: data de validade e número de série/lote do dispositivo);

4.   Dados sobre eventuais intercorrências;

5.  Dados sobre o profissional e local de realização do implante do dispositivo;

6.  Eventuais protocolos de reclamação junto ao fabricante;

7.  Outras informações que entender importantes para ajudar na compreensão de eventuais reações indesejadas ou não previstas. 

 

Ressaltamos do nosso compromisso com o anonimato da respondente e que dados que identificam a paciente, serviço ou profissional serão mantidos em sigilo, de acordo com a Portaria MS 1.660/2009. 

 

 

Os campos com asterisco vermelho (*) são de preenchimento obrigatório. 

 

Ao final do preenchimento, clicar em GRAVAR. O registro somente será inserido no banco de dados, após a validação das informações que serão encaminhadas ao e-mail cadastrado. Assim, o preenchimento incorreto do campo "e-mail" ensejará a desconsideração dos dados prestados.


 

ATENÇÃO: A notificação não será tratada individualmente pela equipe técnica e raramente é necessário o contato com o notificador. 


Este é um formulário de notificação voltado para o recebimento de informações do cidadão. Os demais colaboradores (serviços de saúde, profissionais, outros órgãos da administração pública e detentores de registro) deverão utilizar os canais do Sistema NOTIVISA.


 

Agradecemos a sua colaboração.

Equipe Tecnovigilância - Anvisa 

 

 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  DADOS DA PACIENTE 
 Nome ou Iniciais da paciente: *
 Data de Nascimento: *(Visível ao público)
dd /mm /aaaa
 Nome da mãe: *
Inserir o nome da mãe da paciente
 Raça/Cor: *(Visível ao público)
 E-mail de contato: *
O preenchimento incorreto pode levar à desconsideração das informações. Os dados preenchidos pela paciente deverão ser validados após o recebimento de uma mensagem eletrônica.
  DADOS DO PROCEDIMENTO 
 Data do implante: *
Inserir a data de implantação do dispositivo
 Local de realização do implante: *
Indicar o tipo de estabelecimento de saúde que foi feito o implante
Consultório
Hospital
 Endereço:
 Estado: *(Visível ao público)
 Houve orientação quanto aos riscos do procedimento? *
Sim. Orientação escrita
Sim. Orientação verbal
Sim. Orientação verbal e escrita
Não
Não sei / Não lembro
 Além do implante, foi realizado algum procedimento simultaneamente? *(Visível ao público)
Não considerar procedimento de rotina, como exame preventivo.
Sim
Não
Não sei / Não lembro
 Quanto tempo durou o procedimento de implante do dispositivo? *
Indicar o tempo aproximado de duração
Menos de 30 minutos
Mais de 30 minutos
Não sei / Não lembro
 Foi administrada anestesia para a realização do procedimento? : *
Sim
Não
Não sei / Não lembro
 Nome do profissional (médico) responsável pelo implante: *
 CRM-UF:
Insira o número de inscrição no Conselho Regional de Medicina, seguida pelas siglas do estado de atuação: Ex.: 1234-DF
  DADOS DO ESSURE 
 Possui informação sobre a data da validade / fabricação do produto? *
Sim
Não
 Possui informação sobre o Número do lote/série? *
Sim
Não
  EVOLUÇÃO 
 Você apresentou algum evento adverso após o uso do produto? *
Sim
Não
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
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