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 Formulário de Notificação de Eventos Adversos e Queixas Técnicas relacionadas ao consumo de AlimentoFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário
Notificadores,

A Anvisa possui um acompanhamento das notificações de eventos adversos (qualquer efeito não desejado decorrentes do uso/consumo do alimento) e de queixas técnicas (notificação de suspeita de alteração/irregularidade observado em um alimento) referentes aos alimentos submetidos ao controle da Vigilância Sanitária.

Para notificar o evento adverso ou a queixa técnica envolvendo, especificamente, alimentos solicitamos preencher o FORMULÁRIO disponível abaixo.

Para o preenchimento do formulário é importante que esteja de posse das informaçoes que constam no rótulo do produto.

O formulário preenchido será encaminhado à uma equipe que analisará as informações e a partir destas identificarão o produto. Após esta etapa será dado início a investigação.

No formulário haverá campos para que sejam informados seus dados para contato.
* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Identificação do Notificador 
 Dados do Notificador
 Nome Completo do Notificador: *
 Cidade : *
 Sigla da UF:
 Telefone: *
Informe ddd e número - apenas números
 E-mail: *
 Categoria do Notificador:
1- Médico
2- Enfermeiro
3- Nutricionista
4- Farmacêutico
5- Cidadão
6- Outro
  Identificação da Notificação 
 Dados da Notificação
 Produto Motivo da Notificação:
 O que será Notificado Queixa Técnica(QT) ou Evento Adverso(EA):
Queixa Técnica
Evento Adverso
  Identificação do Paciente/Usuário que sofreu o evento adverso 
 identificação do paciente
 Nome (ou iniciais do Nome): *
 Idade do Paciente/Usuário: *
Só números
 Sexo: *
Feminino
Masculino
 Profissão:
 Município de Residência: *
 Telefone : *
Informe ddd e número - apenas números
 E-mail: *
 Existência de doenças concomitantes ao evento adverso: *
Sim
Não
 Selecione um desfecho para o Evento Adverso relatado (só pode selecionar um): *
Recuperado
Em recuperação
Desconhecido
Recuperado com sequelas
Óbito
Outros
  Evento Adverso 
 Especificações do Evento Adverso
 Descrição detalhada do Evento Adverso observado. *
 Data de Inicio dos Sintomas: *
 Manifestações Clínicas associadas ao evento adverso. *
Vômito
Febre
Náuseas
Diarreia
Reação Alérgica
Cefaleia
Insônia
Convulsão
Outras
 Houve quanto tempo entre o consumo do alimento e o aparecimento do evento adverso? *
Horas
Dias
Meses
Anos
 Há quanto tempo faz uso do produto(alimento)? *
 Houve suspensão do consumo do produto? *
SIM
NÃO
 Consumiu o alimento concomitante com algum medicamento?
SIM
NÃO
  Produto/Alimento suspeito 
 Especificações do alimento/produto que causou EA
 Nome comercial do Produto: *
 Marca do Produto: *
 Forma de apresentação do produto na embalagem?

Líquido
Cápsula
Sachê
Outro
 Nome da Empresa Fabricante:
 Origem do Produto:
Nacional
Importado
 Número do CNPJ da empresa fabricante:
 Consta o número do Registro/MS no rótulo?
SIM
NÃO
 Data de Fabricação:
 Número do Lote: *
 Data da Validade: *
 Data da Compra do Produto:
  Informações Adicionais 
 Dados do evento adverso
 Local de Aquisição do Produto:
Nome e endereço
 O produto apresentou alteração ?
SIM
NÃO
 Houve comunicação à empresa fabricante ou importadora:
SIM
NÃO
 O evento adverso foi comunicado ao órgão de Vigilância Sanitária ou Vigilância Epidemiológica local?
SIM
NÃO
 Existem amostras íntegras para a coleta e que podem ser entregues à Vigilância Sanitária?
SIM
NÃO
 O paciente/usuário recebeu atendimento em serviço de saúde.
SIM
NÃO
 Anexar algum arquivo complementar, caso julgue necessário:
Rótulos, laudos médicos, exames, etc.
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