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 V CAMPANHA NACIONAL DE HANSENÍASE, VERMINOSES, TRACOMA E ESQUISTOSSOMOSE - FORMULÁRIO DE ADESÃO Formulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

ADESÃO do município à "V Campanha Nacional de Hanseníase, Verminoses, Tracoma e Esquistossomose".

Período: 02/10 a 30/11/2017


Atenção!!!!!

1. O número informado de escolas e alunos a serem trabalhados servirá de base para definição das metas a serem alcançadas e estimativa de medicamentos necessários
.
2. O quantitativo previsto dos medicamentos deverá ser solicitado à Coordenação Estadual, a qual encaminhará os pedidos ao Ministério da Saúde via SIES.
3. A arte das peças gráficas
para reprodução estarão disponíveis no site da SVS (link) .
4. Para efetivar a adesão, é necessário anexar, no campo 12 desse formulário, um documento oficial de formalização. 
* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Informações do município 
1) Estado: *
3) Número de ESCOLAS que serão trabalhadas na Campanha: *
4) Número de ALUNOS (na faixa etária de 5 a 14 anos) que serão trabalhados na Campanha: *
ATENÇÃO! esse valor informado será utilizado para calculo das metas do município.
5) Além da HANSENÍASE E VERMINOSES (obrigatórios), o município participará da Campanha para outro agravo? *
Não
Sim- TRACOMA
Sim- ESQUISTOSSOMOSE (Apenas para municípios endêmicos que possuam localidade(s) com positividade acima de 25%)
  Dados do responsável pela Campanha no município 
8) Nome: *
9) Telefone: *
Informe ddd e número - apenas números
10) Telefone celular:
11) E-mail: *
12) Anexo 1: *
Anexar um documento, COM ASSINATURA do responsável, oficializando a adesão. Não há modelo padrão.
13) Anexo 2:
Para anexar continuação do documento de adesão, caso necessário.
14) Justificativa de não cumprimento da meta/ não realização da Campanha:
Campo a ser preenchido após o final da Campanha, caso necessário.
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Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
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