layoutLogotipo - Formulário GEP 01 - CADASTRO PARA ACESSO DO ALUNO DE PÓS-GRADUAÇÃO
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 Formulário GEP 01 - CADASTRO PARA ACESSO DO ALUNO DE PÓS-GRADUAÇÃOFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário
Entregar o Formulário de Cadastro  (GEP001) devidamente preenchido e assinado pelo aluno de pós-graduação e pela Coordenação do Programa (mestrado e doutorado) ou pelo Chefe do Departamento (no caso de curso de especialização)  na Secretaria da Gerência de Ensino e Pesquisa do CHC (GEP) com no mínimo 15 dias antes do início das atividades no CHC. Não serão aceitos formulários com data de solicitação posterior ao início das atividades.


* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Informação Institucional (UFPR) 
1)  *
2)  *
3)  *
(ANEXE EM .PDF)
  Dados Pessoais 
4)  *
5)  *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
6)  * Feminino
Masculino
7)  *
8)  *
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
9)  *
Informe ddd e número - apenas números
10)  *
11)  *
12)  *
Preencha só com números
13)  *
14)  *
15)  *
16)  *
  Dados Profissionais 
17)  * Cirurgião Dentista
Enfermeiro(a)
Farmacêutico(a)
F. Bioquimico(a)
Fisioterapeuta
Médico(a)
Nutricionista
Psicólogo(a)
Serviço Social
Terapeuta Ocupacional
Outro
18) 
19) 
Obrigatório para quem for realizar assistência
20) 
  Dados da Solicitação 
21)  * Aula
Assistência
Coleta de Dados - Pesquisa
22)  *
Especificar carga horária de assistência, pesquisa ou aula
23)  *
Obrigatório para quem for realizar assitência
24) Acesso aos Módulos do SIH (Sistema de Informações Hospitalares - CHC):
Apenas para quem for realizar assistência
25) Se outro módulo do SIH, especificar:
26)  *
27)  *
28)  *
29)  *
Em casos que o pós-graduando não for realizar atividade prática ou coleta de dados, anexar uma declaração de próprio punho.
30) Assinatura do Responsável______________________________________________________________: *
Digitar, abaixo, o Nome do Funcionário do CHC responsável pelo Voluntário, Imprimir e pegar assinatura - Datar e Carimbar
31) Assinatura do Pós-Graduando__________________________________________________________: *
Digite Nome completo e data da solicitação
  Controle do Atendimento 
32) Deliberação da Gerência de Ensino e Pesquisa ( ) Aprovado ( ) Não Aprovado


________________________________________________
Gerente de Ensino e Pesquisa :
*
No campo abaixo digite o nome do Gerente
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