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 Formulário GEP - 06 - Profissional Externo participante atividades de ensino ou eventos científicosFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Destinado a Profissionais externos convidados para participar de atividades de ensino (técnico- profissionalizante, graduação ou pós-graduação) ou participar de eventos científicos dentro do CHC.

As solicitações devem ser realizadas com no mínimo 30 dias de antecedência da data pretendida.

O período máximo permitido de visita ao CHC será de 30 dias.

O solicitante deverá entrar em contato com profissional da mesma área de formação e do local onde será realizada as atividades,  conforme modelo em anexo, que também deverá ser assinado pela chefia da unidade.

O RESPONSÁVEL
compromete-se a orientar o Visitante a respeito das normativas da Instituição e dos Serviços ou Unidades. 

O PROFISSIONAL EXTERNO:
1)       Não executará atividades práticas;
2)       Não receberá remuneração de qualquer forma para as atividades dentro do CHC/UFPR;
3)       Deve respeitar e se responsabilizar por qualquer dano material ao Patrimônio Público;
4)       Concorda que todas as informações sobre os pacientes, clientes, voluntários, funcionários, servidores, professores devem ser respeitadas e   tratados de forma confidencial, e não serão divulgadas ou discutidas com qualquer outra pessoa que não as autorizadas para receber tais informações;
5)       Entende e concorda que frequentar instalações de saúde implica riscos de lesão ou doença; 
6)      Concorda que o CHC/UFPR não será responsável ​​por danos ou prejuízos sofridos eventualmente ocorridos ​​no CHC/UFPR, e o Profissional Externo afasta qualquer imputação de responsabilidade ao CHC/UFPR e/ou seus funcionários e demais agentes. 


 OBS: necessário cópia de seguro pessoal vigente.

Ao final: 
Realize a Impressão e Providencie as Assinaturas.
Entregue na secretaria da GEP.
Só serão apreciadas solicitações feitas com no mínimo 30 dias de antecedência. 
* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Dados Pessoais 
1) Nome Completo: *
digite seu nome completo
2) Data de Nascimento: *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
3) RG: *
Preencha só com números
4) CPF: *
5) E-mail para contato: *
Se possível, informe o e-mail institucional; Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
6) Telefone: *
Informe ddd e número - apenas números
7) Endereço: *
  Dados Profissionais 
8) Carteira Profissional - Registro em Conselho: *
9) Instituição de Origem: *
10) Profissão: *
Cirurgião Dentista
Enfermeiro(a)
Farmacêutico(a)
F. Bioquimico(a)
Fisioterapeuta
Médico(a)
Nutricionista
Psicólogo(a)
Serviço Social
Terapeuta Ocupacional
Outro
  Dados da Solicitação 
11) Motivo da Visita: *
Descreva o Objetivo da Visiita
12) Local da Visita (Serviço ou Unidade) no CHC: *
13) Início da Visita: *
14) Término da Visita: *
15) Declaração de Concordância do Profissional do CHC que irá Supervisionar o Visitante: *
O RESPONSÁVEL compromete-se a orientar o Visitante, orientando a respeito das normativas da Instituição e dos serviços e Protocolos desenvolvidos. Anexar o documento em formato .pdf
16) Assinatura do Supervisor (Profissional Responsável pela Visita no CHC)________________________________________________________: *
Digite o nome do Profissional Responsável pela Visita no CHC (Assinatura e Carimbo)
17) Carta de Aceite do local (serviço ou unidade) onde será realizada a visita: *
18) Declaro estar de acordo com as normativas institucionais e com os termos da visita: *
DECLARAÇÃO DO PROFISSIONAL VISITANTE: Estou ciente de que participarei apenas da visita descrita acima e que não desempenharei nenhuma outra função no Complexo do Hospital de Clínicas da UFPR.
19) Assinatura do Solicitante _________________________________________________________: *
Digite seu nome e Assine - Declaro que estou ciente das normas institucionais e nesses termos peço deferimento
  Controle do Atendimento 
20) Deliberação da Gerência de Ensino e Pesquisa ( ) Aprovado ( ) Não Aprovado


________________________________________________
Gerente de Ensino e Pesquisa :
*
No campo abaixo digite o nome do Gerente
  Dados da Solicitação 
21) Comprovante do Seguro:
Anexar documento que comprove o Seguro Pessoal Vigente
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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