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 Notificação de Leishmaniose Visceral Canina/Felina na Cidade do Rio de JaneiroFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de Saúde

Subsecretaria de Vigilância, Fiscalização Sanitária e Controle de Zoonoses

Coordenação de Vigilância em Zoonoses


                                            FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA/FELINA NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO 

 

* Preenchimento Obrigatório
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  Identificação do Notificador 
1) Origem da Notificação:
2) Data da notificação: :
3) Se origem da notificação for OUTROS, especifique:
4) Se origem da notificação for MÉDICO VETERINÁRIO, informe o CRMV-RJ:
5) Nome completo do notificador: *
6) Telefone do notificador: *
7) E-mail do Notificador para contato:
8) Endereço Completo do Notificador:
9) Nome do cuidador/responsável pelo animal:
10) Telefone do cuidador do animal:
11) Endereço de residência do cuidador/responsável pelo animal:
Informar o logradouro, número e complemento
12) Município de residência do cuidador/responsável pelo animal:
13) Presença de pessoa (s) com Leishmaniose na residência?
14) É de conhecimento do(s) envolvido(s) com o animal que a doença se trata de zoonose?
  INFORMAÇÕES SOBRE O ANIMAL AFETADO 
15) Bairro do domicilio do animal:
16) Nome do animal:
17)  Espécie: *
18) Sexo do animal:
19) Idade do animal:
20) Procedência do animal acometido: :
21) Ambiente do animal:
Informar o tipo de ambiente onde o animal doente vive
22) O animal é castrado?
23) O animal tem acesso à rua?
24) Contato com animal suspeito de Leishmaniose ?
  INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA 
25) Tipo de caso:
26) Data da notificação:
27) Data dos primeiros sintomas:
28) Realizado diagnóstico laboratorial específico?
29) Se sim, qual exame para diagnóstico foi realizado?
30) O animal está em tratamento?
31) Se sim, informe qual a medicação utilizada?
32) O animal foi a óbito?
33) Já houve no local de residência do animal alguma ação da Secretaria Municipal de Saúde?
34) Se sim, informe sobre a ação realizada:
  INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES DA NOTIFICAÇÃO 
 Se estiver disponível, informe abaixo: histórico clínico do animal, tipo de ambiente que o animal vive (casa, apartamento, animal comunitário, animal errante, ambiente rural, entre outros), histórico de deslocamento para outros locais e/ou outras informações relevantes.
35) Digite aqui as informações complementares:
36) Upload de arquivo:
Para envio de foto do animal ou laudo de exames
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