layoutLogotipo - Cadastro nacional para os serviços de Diálise: Segurança do Paciente e controle de IRAS
layout
 Cadastro nacional para os serviços de Diálise: Segurança do Paciente e controle de IRASFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Cadastro nacional para os serviços de Diálise: Segurança do Paciente e controle de Infecções Relacionadas a Assistência Saúde (IRAS)

 

Este formulário é destinado a realizar o cadastro das instituições de todo o Brasil que realizam tratamento dialítico em pacientes. Informamos que os dados coletados não serão divulgados individualmente e as informações geradas só serão publicadas pela Anvisa de forma agregada por meio de Relatórios, Boletins nacionais etc.

Assim, pedimos que este formulário seja preenchido pelo profissional do serviço que possa fornecer essas informações com maior exatidão. Após o preenchimento completo do formulário, basta clicar no botão GRAVAR que os dados serão direcionados diretamente para a Anvisa. Não é necessário o envio desse formulário de forma impressa para a Anvisa ou para o seu estado.

É importante que o serviço de diálise guarde o número do Protocolo de Envio, gerado automaticamente após o envio, pois qualquer alteração posterior nos dados preenchidos só poderá ser feita com este número de Protocolo.

Informamos ainda, que a partir de 2018, todos os serviços de saúde que realizam tratamento dialítico para pacientes crônicos (não agudos) deverão realizar a notificação mensal de indicadores de monitoramento de IRAS pelo formulário eletrônico: https://tinyurl.com/y8zhxq2x , de acordo com o previsto na Portaria GM/MS nº 2616/1998, na RDC Anvisa nº 36/2013 e na Nota Técnica nº 06/2017 GVIMS/GGTES/ANVISA.

Atenciosamente,

 

Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES

Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA

gvims@anvisa.gov.br

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO DE DIÁLISE 
 Nome do Serviço de Saúde: *
 Estado: *
 CNES : *
Informar o número do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES disponível em http://cnes.datasus.gov.br/
 E-mail do Serviço de Saúde: *
 Telefone: *
Informe ddd e número - apenas números
 Natureza Jurídica do Serviço: *
Administração pública
Entidade empresarial
Entidade sem fim lucrativo
Pessoa física
 É conveniado ao SUS? *
SIM
NÃO
 O serviço de diálise é: *
Intrahospitalar - vinculado ao hospital
Intrahospitalar - não vinculado ao hospital
Extrahospitalar - vinculado ao hospital
Extrahospitalar
 O serviço de diálise possui alvará atualizado? *
SIM
NÃO
 Nome do responsável pelo preenchimento do formulário:
 Email pessoal do responsável pelo preenchimento do formulário:
  ESTRUTURA 
 EM RELAÇÃO AO QUANTITATIVO DE MÁQUINAS RESPONDA:
 Número de máquinas de Hemodiálise que o serviço possui: *
 Número de máquinas de DPA que o serviço possui: *
 Existe plano de manutenção preventiva e corretiva de todos os equipamentos do serviço? *
SIM
NÃO
 Número de turnos realizados por semana: *
 EM RELAÇÃO AO NÚMERO DE PROFISSIONAIS ATUANTES NO SERVIÇO INFORME:
 De acordo com a Portaria GM/MS nº 389/2014 , que trata da quantidade de profissionais no serviço de Hemodiálise no Art. 20, assinale os profissionais que o serviço possui: *
1 (um) médico nefrologista que responda pelos procedimentos e intercorrências médicas como Responsável Técnico;
1 (um) enfermeiro, especializado em nefrologia, que responda pelos procedimentos e intercorrências de enfermagem como Responsável Técnico;
Médico nefrologista;
Enfermeiro especialista em nefrologia;
Assistente social;
Psicólogo;
Nutricionista
Técnico de enfermagem;
Técnico de enfermagem exclusivo para o reprocessamento dos capilares;
Funcionário exclusivo para serviços de limpeza.
Técnico responsável pela operação do sistema de tratamento de água para diálise, para os serviços que possui o programa de hemodiálise.
 De acordo com a Portaria GM/MS nº 389/2014 , que trata da quantidade de profissionais no serviço de diálise peritoneal no Art. 21, DPA ou DPAC, assinale os profissionais que o serviço possui: *
Médico nefrologista, como responsável técnico;
Enfermeiro, especializado em nefrologia, como responsável técnico;
Assistente social;
Psicólogo;
Nutricionista
Técnico de enfermagem;
Não se aplica;
 O serviço de diálise possui Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) constituído? *
SIM
NÃO
 O serviço de diálise possui um Plano de Segurança do Paciente? *
SIM
NÃO
 O serviço de diálise realiza capacitação dos profissionais em: *
IRAS
Segurança do paciente
Segurança do trabalho
Outras
 O serviço de diálise possui Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde? *
SIM
NÃO
 O serviço de diálise produz Concentrado Polieletrolítico para Hemodiálise (CPHD)? *
SIM
NÃO
 O abastecimento de água do serviço de diálise é realizado por meio de/da: : *
Rede pública
Poço artesiano
Caminhão pipa
Outros
 A análise da água tratada para hemodiálise (HD) é realizada por laboratório licenciado junto ao órgão sanitário competente? *
SIM
NÃO
  PROCESSOS DE TRABALHO 
 Quando há necessidade de coleta de amostras para hemocultura, o serviço procede a coleta de: *
01 amostra
02 amostras
Mais de duas amostras
 Quando há necessidade de coleta de amostras de sangue para hemocultura, como é feito: *
O laboratório colhe no próprio serviço de diálise
O paciente é orientado a procurar o laboratório de serviço público
O paciente é orientado a procurar um laboratório privado
Os profissionais colhem no próprio serviço
Outros
 Quando há necessidade de coleta de hemocultura, o serviço realiza a coleta da(s) amostra(s) no(s) seguinte(s) local (s): *
Amostra de sangue periférica
Amostra de cateter venoso central
Amostra de fístula arteriovenosa
Amostra de linhas de hemodiálise
 Na ocorrência de caso de pirogenia, bacteremia ou suspeita de septicemia, o serviço realiza análise microbiológica da amostra da água tratada e da amostra do dialisato? *
Sim, de ambas as amostras
Apenas da amostra do dialisato
Apenas da amostra da água
Não realiza análise microbiológica das amostras
 O serviço de diálise realiza reuso dos dialisadores? *
Sim, por procedimento automático
Sim, por procedimento manual
Sim, por procedimento automático e manual
Não
 O serviço de diálise realiza reuso das linhas arteriais e venosas? *
SIM
NÃO
 Há procedimento de inserção de cateter venoso central (CVC) dentro das instalações do serviço de diálise? : *
SIM
NÃO
 Há procedimento de confecção de fístulas AV dentro das instalações do serviço de diálise? : *
Sim
Não
 O serviço possui metodologia de identificação dos pacientes? *
Sim, por meio de pulseira de identificação
Sim, por meio de placa de identificação no leito / na máquina
Sim, por meio de etiquetas / crachás
Não há metodologia de identificação dos pacientes
  MONITORAMENTO 
 O serviço de diálise possui cadastro no sistema NOTIVISA/Anvisa 1.0 ou 2.0 ? *
SIM
NÃO
 O serviço de diálise já realizou alguma notificação de eventos adversos no sistema NOTIVISA/Anvisa 1.0 ou 2.0? *
SIM
NÃO
 O serviço de diálise faz análise/investigação de eventos adversos? *
SIM
NÃO
 Existe monitoramento sistemático e registro de incidentes e eventos adversos que ocorrem no serviço? *
SIM
NÁO
 Assinale todas as informações monitoradas mensalmente pelo Serviço de saúde: *
Número de pacientes em hemodiálise
Número de pacientes em hemodiálise em dias ímpares
Número de pacientes em hemodiálise em dias pares
Número de pacientes em hemodiálise que estão em uso de cateter permanente
Número de pacientes em hemodiálise que estão em uso de cateter temporário/não tunelizado
Número de pacientes em hemodiálise com fístula arteriovenosa
Número de pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC)
Número de pacientes em diálise peritoneal automática (DPA)
Número de pacientes em diálise peritoneal intermitente (DPI)
Número de pacientes em hemodiálise com sorologia positiva para hepatite B (HBsAg )
Número de pacientes em hemodiálise com sorologia positiva para hepatite C (HBsAg )
Número de pacientes em hemodiálise com Sorologia positiva para HIV
 Assinale todos os indicadores que o serviço de diálise monitora mensalmente: *
Atenção :para fins de preenchimento das questões a seguir considere os dados obtidos no mês de outubro de 2017.
Taxa de tratamento com vancomicina;
Taxa de óbito;
Taxa de utilização de CVC por mais de 3 (três) meses;
Taxa de infecção do local do acesso vascular (ILAV) associada ao cateter temporário/não tunelizado;
Taxa de bacteremia (IPCSL) associada ao cateter temporário/não tunelizado;
Taxa de bacteremia associada ao cateter permanente/tunelizado;
Taxa de bacteremia associada à fístula arteriovenosa;
Microrganismos isolados em hemoculturas de pacientes em hemodiálise;
Taxa de Soconversão para hepatite C;
Taxa de soroconversão para HIV;
Taxa de internação de pacientes em diálise peritoneal;
Taxa de internação em pacientes submetidos a hemodiálise;
Taxa de saída por transplante;
Taxa de mortalidade em hemodiálise;
Taxa de Peritonite em diálise peritoneal;
Taxa de mortalidade em diálise peritoneal;
 Assinale os documentos que o serviço de saúde possui: *
Protocolo de Identificação do Paciente
Protocolo de comunicação efetiva entre os profissionais de saúde
Protocolo para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Protocolo de higiene das mãos
Protocolo para prevenção de quedas
Protocolo de prevenção de infecção associada ao acesso vascular
Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
Protocolo de antibioticoterapia para tratamento de infecções
Protocolo de manejo em casos de pirogenia
Protocolo de medidas de precaução padrão e por via de transmissão
Protocolo de coleta de hemocultura
Protocolo de curativo e manutenção do acesso vascular
Protocolo de Limpeza e desinfecção de superfícies
Protocolo de Limpeza, desinfecção e esterilização de produtos para a saúde
Protocolo de análise da qualidade da água
Protocolo de limpeza e desinfecção do Sistema de Tratamento e Distribuição de Água para Hemodiálise (STDAH)
Protocolo de atendimento de acidente com material biológico
Protocolo para remoção dos pacientes em caso de ocorrer intercorrência relacionada ao processo de diálise
Lista de verificação do Carro de Emergência
Lista de Medicamentos de Alta Vigilância
 O serviço de diálise possui materiais educativos voltados para os pacientes/acompanhantes? *
SIM
NÃO
 O serviço de diálise realiza reuniões internas periódicas para discussão dos resultados de seus indicadores de qualidade? *
SIM
NÃO
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
Página 1 de 1
Logotipo FormSus