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 FORMULÁRIO PARA O CIDADÃO - NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSO ENVOLVENDO PRODUTOS COSMÉTICOSFormulário |  Imprimir Formulário
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 Nome completo: *
 Telefone:
 E-mail: *
 É a própria pessoa afetada pelo evento adverso? *
Sim
Não
  Produto e Empresa 
 Nome do produto: *
 Data de fabricação:
 Número do lote:
 Número do processo e/ou número de registro:
Número do processo inicia-se sempre com a mesma sequência "25351." e o número de registro inicia-se com o dígito "2"
 Data de validade:
 Foto do rótulo do produto:
Anexar imagem que possibilite a visualização do lote de fabricação do produto
 Nome ou razão social do fabricante:
 CNPJ do fabricante:
  Dados do Evento 
 Descreva detalhadamente o Evento Adverso: *
Descreva, em poucas palavras, a reação ocorrida, esclarecendo o modo como o produto foi utilizado (local de aplicação, tempo e frequência de uso, etc.)
 Data da ocorrência:
  Antecedentes 
 Utilizou algum tipo de medicamento (antiinflamatório, anticoncepcional, antibiótico) durante o período de uso do produto suspeito?
Sim
Não
 Já apresentou reações anteriores a outros produtos?
Sim
Não
 Possui antecedentes alérgicos?
Sim
Não
 Gestante?
Sim
Não
  Dados Complementares 
 Suspendeu o uso do produto? *
Sim
Não
 A reação reapareceu ao usar o produto novamente? *
Sim
Não
Não usou novamente
 A pessoa já apresentou reação a esse produto anteriormente? *
Sim
Não
Primeira vez que utiliza o produto
 Foi ao médico? *
Sim
Não
  Outras Informações 
 A utilização do produto seguiu as instruções do fabricante? *
Sim
Não
 O produto apresenta alterações (suspeita de desvio de qualidade)? *
Sim
Não
Não sabe informar
 Local de aquisição do produto:
 Foto da nota fiscal:
Caso possua nota fiscal, favor anexar foto
 Houve comunicação à indústria/distribuidor? *
Sim
Não
 Observações:
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