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 Formulário de Validação do Gestor MunicipalFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

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Prezado solicitante, este formulário se destina à validação dos Secretários Municipais de Saúde para acesso ao Sistema de Informatização das Unidades Básicas de Saúde (SISUBS). Esta ação se faz necessária para atestar a identidade do gestor oficialmente nomeado.

Além disso, o formulário servirá como repositório de informações e arquivos (upload), que estão sendo requisitados para a liberação de acesso, assim como possibilitará conhecer a quantidade e localidade dos interessados no Programa de Informatização das UBS (PIUBS).

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* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE 
 Nome Completo: *
 Cargo: *
O acesso só será concedido ao Secretário Municipal de Saúde ou ao seu substituto en exercício, formalmente nomeados pelo Diáio Oficial.
 CPF: *
Preencha só os números
 RG: *
 Órgão Expedidor do RG: *
 UF de Expedição do RG: *
 Telefone para contato: *
 E-mail para contato: *
Informe o e-mail institucional. ATENÇÃO: O mesmo e-mail deverá ser usado na solicitação de acesso ao SCPA.
  LOCALIDADE 
 Estado - UF: *
 CEP: *
 Logradouro: *
 Complemento:
  DECLARAÇÃO 
 Declaração de comprometimento: *
Leia atentamente a declaração abaixo e clique no box para atestar sua conformidade com o colocado.
Declaro que comprometo-me a repassar ao meu sucessor o acesso, a senha e demais informações relacionadas ao Programa de Informatização das Unidades Básicas de Saúde do meu município.
 Declaração de fidedignidade: *
Leia atentamente a declaração abaixo e clique no box para atestar sua conformidade com o colocado.
Declaro e dou fé que as informações prestadas e inseridas neste formulário são verdadeiras.
  UPLOAD DE DOCUMENTOS PARA VERIFICAÇÃO 
 RG: *
*Formato JPEG, PNG ou PDF
 CPF: *
*Formato JPEG, PNG ou PDF *Se o RG possuir o número do CPF, faça o upload do RG novamente aqui.
 Publicação em D.O. da Portaria de Nomeação. Constar informações para localização da publicação (ex: ano, seção, pág.). Em caso de utilização de quadros de avisos e afins para publicar seus atos, constar o reconhecimento de firma do signatário. *
*Formato JPEG, PNG ou PDF
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