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 Cadastro - Serviço de Apoio Psicológico - Campus Oiapoque/UNIFAPFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Sr./Sra. Solicitante,

 

O presente formulário tem o objetivo de ser o ponto de partida para demandas direcionadas ao Serviço de Apoio Psicológico do Campus Binacional do Oiapoque/UNIFAP.

Você verificará que alguns campos do formulário não são de preenchimento obrigatório, sendo possível enviar sua solicitação sem preenchê-los. Entretanto, o fornecimento de mais informações poderá auxiliar na análise e planejamento de seu caso, bem como garantir direitos a que determinados usuários façam jus.

Visando a resguardar seu direito constitucional de inviolabilidade da intimidade, privacidade, honra e imagem, bem como suas liberdades e garantias individuais, suas informações pessoais coletadas serão usadas somente para fins profissionais em psicologia e para a organização administrativa do serviço, sendo mantidas sob sigilo profissional em registro documental, conforme disposto pela Resolução CFP nº 1/2009. O acesso a estas informações será restrito ao psicólogo e à pessoa a quem se referirem, bem como nos casos previstos na Lei nº 12.527/2011, regulamentada pelo Decreto nº 7.724/2012.

Você é responsável pela veracidade e autenticidade das informações prestadas.

O psicólogo entrará em contato com você, para agendar atendimento, solicitar ou prestar maiores informações, por meio de seu e-mail pessoal informado e/ou sua caixa postal do SIG (SIGAA, SIGRH ou SIPAC). Certifique-se de esses canais de comunicação estejam funcionando adequadamente.

Em caso de dúvidas, sugestões ou reclamações, entre em contato com o psicólogo responsável, Renan Netto de Matos Vieira, CRP 10/04640, SIAPE 1782116, e-mail rnnnmv4@unifap.br.

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Dados Pessoais 
1) Nome Completo: *
Conforme seu Registro Civil
2) Nome Social:
Esta opção é direcionada às pessoas da comunidade LGBT+ que desejem informar seu Nome Social, em cumprimento ao que dispõe o Decreto nº 8.727, de 28 de abril de 2016.
3) RG: *
Preencha só com números
4) CPF: *
5) Data de Nascimento: *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
6) Idade: *
Sua idade em anos.
7) Estado civil: *
8) Nacionalidade: *
9) Naturalidade: *
10) Celular:
DDD - Número do Telefone
11) E-mail: *
Certifique-se de informar um e-mail pessoal ao qual você tenha acesso
12) Sexo: *
Feminino
Masculino
Intersexual
13) Identidade de gênero:
Refere-se ao gênero com que a pessoa se identifica, o qual pode concordar (cis) ou não (trans) com o sexo que lhe foi atribuído ao nascer. Também pode ser a pessoa que não se identifica com nenhuma identidade de gênero ou com variadas identidades (identidade não binária).
Cisgênero
Transgênero
Não binária
14) Orientação sexual:
Heterossexual
Homossexual
Bissexual
Assexual
Pansexual
15) Expressão de gênero:
É a forma como uma pessoa se manifesta, seja por meio de seu nome, características físicas, vestimenta, ou outras formas de expressão.
Feminina
Masculina
Não binária (androginia)
16) Autodeclaração étnico-racial ou de cor: *
17) Se Indígena, informe Etnia e língua falada:
18) Membro de Povo ou Comunidade Tradicional? *
Conforme o Decreto nº 6.040/2007, povos ou comunidades tradicionais são grupos culturalmente diferenciados e que se reconhecem como tais, que possuem formas próprias de organização social, que ocupam e usam territórios e recursos naturais como condição para sua reprodução cultural, social, religiosa, ancestral e econômica, utilizando conhecimentos, inovações e práticas gerados e transmitidos pela tradição. Por exemplo, povos indígenas, comunidades quilombolas, povos ciganos, ribeirinhos, dentre outros.
Não
Sim
19) Se SIM, informe de qual Povo ou Comunidade Tradicional você é membro.
20) Nível de escolaridade mais alto concluído: *
21) Informe se atualmente está frequentando algum curso regularmente: *
Não estou frequentando qualquer curso
Educação Profissional Técnica de Nível Médio
Graduação
Especialização
Mestrado
Doutorado
  Características da demanda 
22) Categoria universitária: *
Discente
Docente
Técnico-Administrativo
23) Qual o motivo para a procura pelo serviço de apoio psicológico? *
24) Que resultado você espera obter a partir do serviço de apoio psicológico? *
25) Informe se você se enquadra em uma ou mais de uma das condições abaixo especificadas.
Gestante
Lactante (mulher em condição de amamentação)
Pessoa com obesidade
Pessoa com criança de colo
Pessoa com mobilidade reduzida
Pessoa com deficiência física
Pessoa com deficiência auditiva
Pessoa com deficiência visual
Pessoa com deficiência mental
Pessoa com transtorno mental
Pessoa com superdotação/altas habilidades
Vítima de violência interpessoal
Vítima de violência autoprovocada
26) Horário Preferencial para Atendimento: *
Dentre as possibilidades de horário de atendimento, informe aquele(s) mais adequado(s) a sua necessidade.
Manhã: 08:10 - 09:50
Manhã: 10:10 - 11:50
Tarde: 14:10 - 15:50
Tarde: 16:10 - 17:50
Noite: 18:10 - 19:50
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Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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