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  Informações da Unidade de Saúde 
1) DATA DE NOTIFICAÇÃO:
Data de notificação da ficha
2) Nome do notificador:
3) Contato do profissional notificador - Telefone:
4) Unidade Notificadora:
  Evento 
6) Especificação do Evento:
Caso
Óbito
Surto
Notificação Negativa de Evento
7) Doença de Notificação Compulsória Imediata - DNCI:
Nota: Se no campo anterior for selecionado Caso ou Óbito deve-se obrigatoriamente selecionar a Doença de Notificação Compulsória
  Dados Pessoais 
8)  Nome do Paciente :
9) Idade:
10) Sexo:
11) Raça cor:
12) Nome da mãe:
13) Endereço:
14) Município de Residência:
15) Endereço:
Estado, Cidade, Rua, Número
  Observações 
16)  Observações:
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