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Notificação Laboratorial
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  Dados Pessoais 
1) Sexo:
2) Telefone de contato:
Informe ddd e número - apenas números
3) Endereço de Residência:
(Rua, número, bairro, município, ponto de referência etc)
4) Idade:
  Evento 
5) Doença de Notificação Compulsória Imediata - DNCI:
Nota: Se no campo anterior for selecionado Caso ou Óbito deve-se obrigatoriamente selecionar a Doença de Notificação Compulsória
6) Data da Coleta:
7)  Tipo da Amostra / Natureza da Amostra:
Sangue
Urina
Fezes
Swab nasofaringe
Soro
Outros
9) Agente etiológico: :
  Dados Institucionais 
10)  Instituição solicitante:
  Outros Dados 
11)  Nome do Notificador:
12)  Contato telefônico:
Informe DDD e número
13) E-mail do notificador : :
14) Outras informações relevantes:
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