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 SOLICITAÇÃO DE CAMPO(S) DE PRÁTICAFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

 

Para verificarmos a possibilidade de autorização de estágios obrigatórios, estágios não obrigatórios, pesquisas, residências médicas, residências multiprofissionais, visitas técnicas e/ou qualquer outra atuação estudantil na Rede Municipal de Saúde de Franca/SP, é necessário o preenchimento deste Formulário de Solicitação de Campo de Prática.

IMPORTANTE: Solicitar com 15 dias ÚTEIS de antecedência, NO MÍNIMO. 

Não nos responsabilizamos por problemas técnicos. Ao final do Formulário, depois que clicar em GRAVAR, fique atento(a) se aparecerá a seguinte mensagem: "As informações foram gravadas com SUCESSO" e ANOTE O ENDEREÇO E O PROTOCOLO DO FORMULÁRIO!!!

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DOCUMENTOS PARA DOWNLOAD (copiar e colar o endereço eletrônico no navegador de internet para baixar o documento que necessitar):

1. ESTÁGIOS:

    1.1 TERMO DE COMPROMISSO DE ESTÁGIO (MODELO) - https://drive.google.com/open?id=1D_3eO4134IyluPQUupCCR7HY9aUIa4sl 

    1.2 PLANILHA DE DADOS DA DISTRIBUIÇÃO DAS ATIVIDADES - https://drive.google.com/open?id=14S66shxFyandLKx1dIf61R5Cj9oOy-mF

    1.3 TERMO DE COMPROMISSO DO(A) PRECEPTOR(A)/SUPERVISOR(A) NO CAMPO DE PRÁTICA - https://drive.google.com/open?id=18C2eUhYUny_fmrHi1KJF_mDzU1wXpjWC 

2. PESQUISAS:

    2.1 DECLARAÇÃO DO(A) DOCENTE ORIENTADOR(A) DA PESQUISA - https://drive.google.com/open?id=18DFY2iLT-u5aLrIpNyymzpH_61uS-Uqn  

    2.2 TERMO DE COMPROMISSO DO(A) DOCENTE ORIENTADOR(A) DE PESQUISA - Apresentação e Publicização dos Resultados da Pesquisa -       https://drive.google.com/open?id=1KAoV5QjaRuNehGbWLpId9BKd6mriS0ax  

3. RESIDÊNCIA MÉDICA, RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL E VISITAS TÉCNICAS:

    3.1 TERMO DE COMPROMISSO DO(A) PRECEPTOR(A)/SUPERVISOR(A) NO CAMPO DE PRÁTICA - https://drive.google.com/open?id=1erkiblEYOq_7ITFA2iWGNswy3KaX0pWC  

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UNIDADE CONCEDENTE: Secretaria Municipal de Saúde de Franca/SP. 

SETOR RESPONSÁVEL: Núcleo de Educação Permanente e Humanização - NEPH.

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: Michael Coimbra (16 3711-9423) - michaelcoimbra@franca.sp.gov.br


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* Preenchimento Obrigatório
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Informe seu e-mail profissional ou pessoal
5) Você é: *
Pode selecionar mais de uma opção.
Gestor(a) da Instituição de Ensino
Coordenador (a) de Curso na Instituição de Ensino
Coordenador (a) de Disciplina na Instituição de Ensino
Supervisor(a) de Estágio na Instituição de Ensino
Docente
Estudante
Servidor(a) Municipal de Franca
Outro(a)
  Dados da Instituição de Ensino 
7) Nome da Instituição de Ensino: *
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10) Natureza da Instituição: *
12) Esfera : *
13) CEP: *
14) Estado : *
15) Município : *
16) Rua/Avenida: *
17) Número: *
18) Bairro / Localidade: *
19) Complemento:
20) Telefone Institucional: *
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21) E-mail Institucional: *
  Dados do(a) Representante Legal da Instituição de Ensino 
22) Nome Completo: *
Somente: Reitor(a) / Pró-Reitor(a) / Diretor(a) / Gerente
23) Cargo do(a) Representante Legal: *
Exemplo: Reitor(a) / Pró-Reitor(a) / Diretor(a) / Gerente
  Dados do(a) Coordenador(a) do Curso / Programa de Residência / Pós-Graduação Lato Sensu e Stricto Se 
24) Nome completo: *
25) Profissão: *
26) O(a) Coordenador(a) do Curso / Programa de Residência / Pós-Graduação Lato Sensu e Stricto Sensu: *
  Dados Educacionais 
30) Nome do Curso / Programa de Residência / Pós-Graduação Lato Sensu e Stricto Sensu: *
31) Nível do Curso: *
33) Tipo de Atuação: *
  Plano de Atividades 
 Compatível com o contexto básico da profissão.
52) Descrição resumida das atividades: *
  Documentos complementares 
54) Anexar: Cópia da Apólice de Seguro contra Acidentes Pessoais (EM DATA VIGENTE e de todos os estudantes). É aceitável apólice coletiva. *
A INSTITUIÇÃO DE ENSINO deve fornecer este documento. Só é possível anexar 1 único arquivo em Formato PDF.
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