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 SOLICITAÇÃO DE CAMPO(S) DE PRÁTICAFormulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

 

Para verificarmos a possibilidade de autorização de estágios obrigatórios, estágios não obrigatórios, pesquisas, residências médicas, residências multiprofissionais, visitas técnicas e/ou qualquer outra atuação estudantil na Rede Municipal de Saúde de Franca/SP, é necessário o preenchimento deste Formulário de Solicitação de Campo de Prática.

IMPORTANTE: Solicitar com 15 dias ÚTEIS de antecedência, NO MÍNIMO. 

Não nos responsabilizamos por problemas técnicos. Ao final do Formulário, depois que clicar em GRAVAR, fique atento(a) se aparecerá a seguinte mensagem: "As informações foram gravadas com SUCESSO" e ANOTE O ENDEREÇO E O PROTOCOLO DO FORMULÁRIO!!!

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DOCUMENTOS NECESSÁRIOS E ALGUNS DISPONÍVEIS PARA DOWNLOAD (copiar e colar o endereço eletrônico no navegador de internet para baixar o documento que necessitar):

1. ESTÁGIOS OBRIGATÓRIOS, ESTÁGIOS NÃO-OBRIGATÓRIOS, VISITAS TÉCNICAS, RESIDÊNCIA MÉDICA, RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL:

    1.1 TERMO DE COMPROMISSO DE ESTÁGIO: utilizar modelo da Instituição de Ensino.

    1.2 PLANILHA DE ATIVIDADES (MODELO): https://drive.google.com/open?id=14RSOdfWPAA1FphjXrsyI6ppH76PCwbsK

     1.3 TERMO DE COMPROMISSO DO PRECEPTOR/SUPERVISOR NO CAMPO DE PRÁTICA (MODELO): https://drive.google.com/open?id=1Uecllp_wTR4sRn2QlFqzuq50YEkAo2bX 

     1.4 DECLARAÇÃO DA CHEFIA IMEDIATA DO PRECEPTOR DOCENTE-SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE FRANCA/SP (MODELO): https://drive.google.com/open?id=1FWYw4BWBqkvOffY3G-ksUUU-j8KSzq8l 

    1.5 DECLARAÇÃO DA CHEFIA IMEDIATA DO ESTUDANTE SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE FRANCA/SP (MODELO): https://drive.google.com/open?id=1KP8RI77b37TXMoHZL5CAHvU9RGE8NNXV

    1.6 APÓLICE DE SEGURO CONTRA ACIDENTES PESSOAIS: solicitar na Instituição de Ensino. 

 

2. PESQUISAS:

    2.1 PROJETO DE PESQUISA; 

    2.2 DECLARAÇÃO DO DOCENTE ORIENTADOR DA PESQUISA (MODELO): https://drive.google.com/open?id=1BiXgVd7oZeeWitJaF0-Fo1encsb2OUyp

    2.3 TERMO DE COMPROMISSO DO DOCENTE ORIENTADOR DA PESQUISA - Apresentação e Publicização dos Resultados da Pesquisa (MODELO):

https://drive.google.com/open?id=1wks2z8feoUv_dqUNmyo74V4OObCnzFVb

     2.4 DECLARAÇÃO/AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FRANCA/SP - PARA SUBMETER AO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO E/OU PLATAFORMA BRASIL: anexar o modelo do documento no campo específico durante o preenchimento deste FormSUS.

    2.5 PLANILHA DE ATIVIDADES (MODELO): https://drive.google.com/open?id=14RSOdfWPAA1FphjXrsyI6ppH76PCwbsK

    2.6 APÓLICE DE SEGURO CONTRA ACIDENTES PESSOAIS: solicitar na Instituição de Ensino. 

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UNIDADE CONCEDENTE: Secretaria Municipal de Saúde de Franca/SP. 

SETOR RESPONSÁVEL: Núcleo de Educação Permanente e Humanização - NEPH.

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: Michael Coimbra (16 3711-9423) - michaelcoimbra@franca.sp.gov.br


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* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Dados Pessoais 
1) Solicitante (nome completo): *
2) Nº Celular: *
Informe DDD e número - apenas números
3) Telefone:
Informe DDD e número - apenas números
4) E-mail para contato: *
Informe seu e-mail profissional ou pessoal
5) Você é: *
Se for o caso, selecionar mais de uma opção.
Gestor(a) da Instituição de Ensino
Coordenador (a) de Curso na Instituição de Ensino
Coordenador (a) de Disciplina na Instituição de Ensino
Supervisor(a) de Estágio na Instituição de Ensino
Docente
Estudante
Servidor(a) Municipal de Franca
  Dados da Instituição de Ensino 
10) Nome da Instituição de Ensino: *
12) CNPJ:
13) Natureza da Instituição: *
15) Esfera : *
16) CEP: *
17) Estado : *
18) Município : *
19) Rua/Avenida: *
20) Número: *
21) Bairro / Localidade: *
22) Complemento:
23) Telefone Institucional: *
Informe DDD e número - apenas números
24) E-mail Institucional: *
  Dados do(a) Representante Legal da Instituição de Ensino 
25) Nome Completo: *
Somente: Reitor(a) / Pró-Reitor(a) / Diretor(a) / Gerente
26) Cargo do(a) Representante Legal: *
Exemplo: Reitor(a) / Pró-Reitor(a) / Diretor(a) / Gerente
  Dados do(a) Coordenador(a) do Curso / Programa de Residência / Pós-Graduação Lato Sensu e Stricto Se 
27) Nome completo: *
28) Profissão: *
29) O(a) Coordenador(a) do Curso / Programa de Residência / Pós-Graduação Lato Sensu e Stricto Sensu: *
  Dados Educacionais 
33) Nome do Curso / Programa de Residência / Pós-Graduação Lato Sensu e Stricto Sensu: *
34) Nível do Curso: *
36) Tipo de Atuação: *
37) Semestre atual: *









10º
11º
12º
  Plano de Atividades 
 Compatível com o contexto básico da profissão.
46) Descrição resumida das atividades: *
47) Anexar: Planilha de Atividades: *
Deverá utilizar o MODELO disponível para download no Link (https://drive.google.com/open?id=14RSOdfWPAA1FphjXrsyI6ppH76PCwbsK) que também está no topo deste formulário, Item 1.2 ou Item 2.5 - OBRIGATÓRIO SER EM PAPEL TIMBRADO DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO, COM ASSINATURA E CARIMBO DO(A) COORDENADOR(A) DO CURSO, DOCENTE ORIENTADOR OU GESTOR(A) SUPERIOR. Só é possível anexar 1 arquivo em formato PDF.
  Documentos complementares 
48) Anexar: Apólice de Seguro contra Acidentes Pessoais (EM DATA VIGENTE e de todos os estudantes). É aceitável apólice coletiva. *
Solicitar na INSTITUIÇÃO DE ENSINO. Só é possível anexar 1 único arquivo em Formato PDF.
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