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 FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE AGREGADO DE CASOS E SURTOFormulário | Resultado | Busca Ficha | Altera Ficha |  Imprimir Formulário
NOTIFICAÇÃO DE AGREGADO DE CASOS/SURTO DE
INFECÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
* Preenchimento Obrigatório
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Local do surto 
 Dados do(s) estabelecimento(s) que apresentou (aram) surtos de infecção relacionada à saúde
  *
Indicar o nome do serviço de saúde que ocorreu o possível surto (ex.: Hospital, Clínica etc)
  *
Indicar o endereço sede da CCIH (rua, avenida, número, andar, bairro, cep...)
  *
Indicar o DD - número do telefone da CCIH
  *
  *
Indicar o principal sítio infeccioso. Utilize os Critérios Nacionais (www.anvisa.gov.br)		 Corrente sanguínea
Gineco-obstétrica
Implantes
Neurocirurgias
Oftalmológicas
Sistema cardiovascular
Sítio cirúrgico
Trato respiratório
Trato urinário
Outro (Descrever)
  *
Indicar a unidade onde foi identificado o primeiro caso de IrAS ou a possível origem dos casos (Ex.: UTI Neonatal)
  *
Indicar o tipo de amostra coletada/analisada (ex.: sangue, secreção, peça anatômica) pelo laboratório, em que foi identificado o microrganismo. Para marcar mais de uma opção, aperte a tecla CRTL e clique nas alternativas desejadas.		 Apirado (ex: traqueal)
Fezes
Lavado (ex.: broncoalveolar)
Peça anatômica
Sangue
Secreção
Sub-ungueal/retal
Urina
Não coletada/analisada amostra
Outro (Descrever no campo "Informações Adicionais - Descritivo"
  *
Indicar microrganismo identificado em amostra		 Acinetobacter spp
Bactérias gram-negativas entéricas
Burkholderia cepacia
Enterococcus sp (resistente à vancomicina)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase negativo
Stenotrophomonas maltophilia
Micrococcus sp
Fungo filamentoso
Microrganismos produtores de ESBL (E. coli ou Klebsiela sp)
Klebsiela produtora de carbapenemase
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium abscessus
Mycobacterium massiliense
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium bolletii
Ignorado
Outro (Identificar o microrganismo no campo
  *
Indicar o modo provável de transmissão
  Processo de investigação 
 Dados mínimos do processo de investigação
  *
Inserir a data do início das investigações
  *
Indicar a data de início de sinais/sintomas do primeiro caso suspeito (utilize o Critério Nacional, disponível em www.anvisa.gov.br, para definir o caso)
  *
Inserir data do último caso identificado de IrAs
  *
Indicar o número de pessoas expostas ao risco
  *
Indicar o número total de casos (suspeitos+confirmados)
  *
Indicar o total de casos confirmados. Caso a a
  *
Inserir o número absoluto de óbitos confirmados
  *
Inserir o número absoluto de óbitos suspeitos
  *
Inserir o número de casos suspeitos e confirmados de mulheres (Ex.: 0 = significa dizer que todos os pacientes são do sexo masculino.
  *
Inserir a idade do infectado mais novo, em anos.
  *
Inserir a idade do infectado mais velho, em anos
  *
Inserir a média de idade em anos.
  Informações Adicionais 
 
Observações suscintas, incluindo o agente (se não contemplado), disseminação a outras unidades e outros
  *
Anexar cópia do relatório (arquivo.doc) preliminar ou definitivo
 
Anexar outros documentos que entender importantes (ex.: fotos, planilhas, gráficos)
  Dados do notificador 
  *
Indicar a origem do notificador
 
Inserir nome completo para contato, se necessário (INFORMAÇÃO CONFIDENCIAL)
 
DDD - Número do Celular. Será utilizado apenas em casos de urgência.
  *
Se possível, informe o e-mail institucional ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
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