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 Dados de Produção dos Bancos de Tecidos Oculares versão 1Formulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

O preenchimento deste formulário deve ocorrer semestralmente até o dia 15 de julho (dados referentes ao 1º semestre) e até o dia 15 de janeiro (dados referentes ao 2º semestre).

O manual de preenchimento está disponível no Portal da Anvisa: portal.anvisa.gov.br 

Em caso de dúvidas entrar em contato com:

Gerência de Sangue, Tecidos, Células e Órgãos – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (GSTCO/Anvisa) 

sangue.tecidos@anvisa.gov.br

0800-642-9782 

Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes – Ministério da Saúde (CGSNT/MS) 

snt@saude.gov.br 

(61) 3315-9212 


 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Informações Gerais 
1) Ano: *(Visível ao público)
2) Semestre: *(Visível ao público)
3) Estado: *(Visível ao público)
5) Banco de Tecidos : *(Visível ao público)
6) Telefone: *(Visível ao público)
Informe ddd e número - apenas números
7) E-mail do Banco de Tecidos: *(Visível ao público)
De preferência, informar e-mail institucional
8) Nome completo do Responsável Técnico: *(Visível ao público)
9) Nome completo do responsável pelo preenchimento deste formulário: *(Visível ao público)
10) Número de doadores triados: *(Visível ao público)
Informar o total de indivíduos que foram submetidos a triagem clínica, social, física e/ou laboratorial; considerar os doadores triados pelo próprio banco e por outras equipes não pertencentes a ele mas que estejam na sua área de atuação ou das quais receba tecidos
11) Número total de doadores triados desqualificados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores triados cujo tecido não foi obtido devido a presença de uma ou mais contraindicações ou alguma outra situação observada
  Doadores triados desqualificados 
 Informar o número de doadores desqualificados por cada motivo, sendo que um doador pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
12) Situações relacionadas a família do doador: *(Visível ao público)
Recusa familiar, desistência da doação, familiar não localizado, etc.
13) Idade do doador: *(Visível ao público)
14) Falta de insumos: *(Visível ao público)
15) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
16) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
17) Exame macroscópico do globo ocular: *(Visível ao público)
18) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
19) Ocorrência de hemólise: *(Visível ao público)
20) Amostra sanguínea insuficiente ou ausente: *(Visível ao público)
21) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
22) NAT HIV: *(Visível ao público)
23) HBsAg: *(Visível ao público)
24) Anti-HBc: *(Visível ao público)
25) NAT HBV: *(Visível ao público)
26) Anti-HCV: *(Visível ao público)
27) NAT HCV: *(Visível ao público)
28) HTLV I e II: *(Visível ao público)
29) Chagas: *(Visível ao público)
30) Sífilis: *(Visível ao público)
31) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
32) CMV: *(Visível ao público)
33) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
34) Outros: *(Visível ao público)
35) Descrever outros: (Visível ao público)
36) Número de doadores triados cujo tecido foi obtido: *(Visível ao público)
Incluir os tecidos obtidos pelo próprio banco e por outras equipes
37) Número de córneas obtidas por excisão in situ: *(Visível ao público)
Preencher com o valor 0 (zero) caso não execute essa técnica
38) Número de globos oculares obtidos por enucleação: *(Visível ao público)
39) Número total de globos oculares desqualificados: *(Visível ao público)
Informar o total de globos oculares desqualificados devido a presença de uma ou mais contraindicações ou alguma outra situação observada
  Globos oculares desqualificados 
 Informar o número de globos oculares desqualificados por cada motivo, sendo que um globo pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
40) Falta de insumos: *(Visível ao público)
41) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
42) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
43) Exame macroscópico do globo ocular: *(Visível ao público)
44) Exame microscópico do globo ocular: *(Visível ao público)
45) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
46) Ocorrência de hemólise : *(Visível ao público)
47) Amostra sanguínea insuficiente ou ausente: *(Visível ao público)
48) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
49) NAT HIV: *(Visível ao público)
50) HBsAg : *(Visível ao público)
51) Anti-HBc: *(Visível ao público)
52) NAT HBV: *(Visível ao público)
53) Anti-HCV : *(Visível ao público)
54) NAT HCV: *(Visível ao público)
55) HTLV I e II: *(Visível ao público)
56) Chagas: *(Visível ao público)
57) Sífilis: *(Visível ao público)
58) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
59) CMV: *(Visível ao público)
60) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
61) Problemas relacionados ao transporte do local de retirada ao banco: *(Visível ao público)
62) Problemas relacionados ao armazenamento no banco: *(Visível ao público)
63) Outros: *(Visível ao público)
64) Descrever outros: (Visível ao público)
65) Número de córneas preservadas: *(Visível ao público)
Incluir as córneas obtidas por excisão in situ e aquelas preservadas a partir dos globos oculares obtidos
66) Número total de córneas desqualificadas : *(Visível ao público)
Incluir as córneas obtidas por excisão in situ e aquelas preservadas a partir dos globos oculares obtidos. Informar o total de córneas desqualificadas devido a presença de uma ou mais contraindicações ou alguma outra situação observada
  Córneas desqualificadas 
 Informar o número de córneas desqualificadas por cada motivo, sendo que uma córnea pode ter sido desqualificada por mais de um motivo; preencher todos campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
67) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
68) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
69) Exame microscópico da córnea: *(Visível ao público)
70) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
71) Ocorrência de hemólise : *(Visível ao público)
72) Amostra sanguínea insuficiente ou ausente: *(Visível ao público)
73) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
74) NAT HIV: *(Visível ao público)
75) HBsAg : *(Visível ao público)
76) Anti-HBc: *(Visível ao público)
77) NAT HBV: *(Visível ao público)
78) Anti-HCV: *(Visível ao público)
79) NAT HCV: *(Visível ao público)
80) HTLV I e II: *(Visível ao público)
81) Chagas: *(Visível ao público)
82) Sífilis: *(Visível ao público)
83) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
84) CMV: *(Visível ao público)
85) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
86) Problemas relacionados ao armazenamento no banco: *(Visível ao público)
87) Problemas durante a preservação: *(Visível ao público)
88) Contaminação do tecido: *(Visível ao público)
89) Outros: *(Visível ao público)
90) Descrever outros: (Visível ao público)
91) Número de córneas disponibilizadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
Número de córneas liberadas para uso cuja disponibilidade foi comunicada a Central de Transplantes
92) Número de córneas ópticas disponibilizadas mas desqualificadas por validade: *(Visível ao público)
93) Número de córneas tectônicas disponibilizadas mas desqualificadas por validade: *(Visível ao público)
94) Número de córneas entregues para uso terapêutico: *(Visível ao público)
Informar o total de córneas que foram entregues ao profissional transplantador ou a outra pessoa autorizada por ele
95) Número de transplantes realizados (córnea) notificados ao banco: *(Visível ao público)
96) Número total de córneas entregues para uso terapêutico mas que não foram utilizadas: *(Visível ao público)
  Córneas entregues para uso terapêutico mas não utilizadas 
 Informar o número de córneas entregues para uso terapêutico mas não utilizadas por cada motivo, sendo que a não utilização pode ter ocorrido por mais de um motivo; preencher todos os campos mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
97) Problemas relacionados ao transporte do banco ao local de uso: *(Visível ao público)
98) Problemas relacionados ao transplantador: *(Visível ao público)
99) Problemas relacionados ao receptor: *(Visível ao público)
100) Exame microscópico da córnea: *(Visível ao público)
101) Outros: *(Visível ao público)
102) Número de córneas devolvidas ao banco: *(Visível ao público)
  Destino das córneas devolvidas ao banco 
103) Desqualificadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
Essas córneas não deverão ser contabilizadas nos campos 66, 92 e 93
104) Novamente disponibilizadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
Essas córneas não deverão ser contabilizadas no campo 91
  Escleras 
 Caso o banco não preserve escleras, preencher os campos a seguir com o valor 0 (zero)
105) Número de escleras preservadas: *(Visível ao público)
106) Número de escleras desqualificadas pós preservação: *(Visível ao público)
107) Número de escleras disponibilizadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
108) Número de escleras entregues para uso terapêutico: *(Visível ao público)
Inclusão do campo “Número de escleras entregues para uInformar o total de escleras que foram entregues ao profissional transplantador ou a outra pessoa autorizada por ele
109) Número de transplantes realizados (esclera) notificados ao banco: *(Visível ao público)
110) Número de notificações de eventos adversos relacionados aos tecidos oculares: *(Visível ao público)
111) Observações gerais: (Visível ao público)
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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