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 Dados de Produção dos Bancos de Tecidos Oculares versão 0Formulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

O preenchimento deste formulário deve ocorrer semestralmente até o dia 15 de julho (dados referentes ao 1º semestre) e até o dia 15 de janeiro (dados referentes ao 2º semestre).

O manual de preenchimento está disponível no Portal da Anvisa: portal.anvisa.gov.br 

Em caso de dúvidas entrar em contato com:

Gerência de Sangue, Tecidos, Células e Órgãos – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (GSTCO/Anvisa) 

sangue.tecidos@anvisa.gov.br

0800-642-9782 

Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes – Ministério da Saúde (CGSNT/MS) 

snt@saude.gov.br 

(61) 3315-9212 


 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Informações Gerais 
1) Ano: *(Visível ao público)
2) Semestre: *(Visível ao público)
3) Estado: *(Visível ao público)
5) Banco de Tecidos : *(Visível ao público)
6) Telefone: *(Visível ao público)
Informe ddd e número - apenas números
7) E-mail do Banco de Tecidos: *(Visível ao público)
De preferência, informar e-mail institucional
8) Nome completo do Responsável Técnico: *(Visível ao público)
9) Nome completo do responsável pelo preenchimento deste formulário: *(Visível ao público)
10) Número de doadores triados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores identificados pelo banco ou notificados a ele que foram submetidos a triagem clínica, social, física e laboratorial; incluir os doadores triados pelo próprio banco e por outras equipes
11) Número total de doadores triados desqualificados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores triados cujo tecido não foi obtido devido a presença de uma ou mais contraindicações
  Doadores triados desqualificados 
 Informar o número de doadores desqualificados por cada motivo, sendo que um doador pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
12) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
13) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
14) Exame macroscópico do globo ocular: *(Visível ao público)
15) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
16) Ocorrência de hemólise: *(Visível ao público)
17) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
18) NAT HIV: *(Visível ao público)
19) HBsAg: *(Visível ao público)
20) Anti-HBc: *(Visível ao público)
21) NAT HBV: *(Visível ao público)
22) Anti-HCV: *(Visível ao público)
23) NAT HCV: *(Visível ao público)
24) HTLV I e II: *(Visível ao público)
25) Chagas: *(Visível ao público)
26) Sífilis: *(Visível ao público)
27) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
28) CMV: *(Visível ao público)
29) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
30) Outros: *(Visível ao público)
31) Descrever outros: (Visível ao público)
32) Número de doadores triados cujo tecido foi obtido: *(Visível ao público)
Incluir os tecidos obtidos pelo próprio banco e por outras equipes
33) Número de córneas obtidas por excisão in situ: *(Visível ao público)
Preencher com o valor 0 (zero) caso não execute essa técnica
34) Número de globos oculares obtidos por enucleação: *(Visível ao público)
35) Número total de globos oculares desqualificados: *(Visível ao público)
  Globos oculares desqualificados 
 Informar o número de globos oculares desqualificados por cada motivo, sendo que um globo pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
36) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
37) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
38) Exame macroscópico do globo ocular: *(Visível ao público)
39) Exame microscópico do globo ocular: *(Visível ao público)
40) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
41) Ocorrência de hemólise : *(Visível ao público)
42) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
43) NAT HIV: *(Visível ao público)
44) HBsAg : *(Visível ao público)
45) Anti-HBc: *(Visível ao público)
46) NAT HBV: *(Visível ao público)
47) Anti-HCV : *(Visível ao público)
48) NAT HCV: *(Visível ao público)
49) HTLV I e II: *(Visível ao público)
50) Chagas: *(Visível ao público)
51) Sífilis: *(Visível ao público)
52) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
53) CMV: *(Visível ao público)
54) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
55) Problemas relacionados ao transporte do local de retirada ao banco: *(Visível ao público)
56) Problemas relacionados ao armazenamento no banco: *(Visível ao público)
57) Outros: *(Visível ao público)
58) Descrever outros: (Visível ao público)
59) Número de córneas preservadas: *(Visível ao público)
Incluir as córneas obtidas por excisão in situ e aquelas preservadas a partir dos globos oculares obtidos
60) Número total de córneas desqualificadas : *(Visível ao público)
Incluir as córneas obtidas por excisão in situ e aquelas preservadas a partir dos globos oculares obtidos
  Córneas desqualificadas 
 Informar o número de córneas desqualificadas por cada motivo, sendo que uma córnea pode ter sido desqualificada por mais de um motivo; preencher todos campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
61) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
62) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
63) Exame microscópico da córnea: *(Visível ao público)
64) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
65) Ocorrência de hemólise : *(Visível ao público)
66) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
67) NAT HIV: *(Visível ao público)
68) HBsAg : *(Visível ao público)
69) Anti-HBc: *(Visível ao público)
70) NAT HBV: *(Visível ao público)
71) Anti-HCV: *(Visível ao público)
72) NAT HCV: *(Visível ao público)
73) HTLV I e II: *(Visível ao público)
74) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
75) Problemas relacionados ao armazenamento no banco: *(Visível ao público)
76) Problemas durante a preservação: *(Visível ao público)
77) Contaminação do tecido: *(Visível ao público)
78) Outros: *(Visível ao público)
79) Descrever outros: (Visível ao público)
80) Número de córneas disponibilizadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
81) Número de córneas ópticas disponibilizadas mas desqualificadas por validade: *(Visível ao público)
82) Número de córneas tectônicas disponibilizadas mas desqualificadas por validade: *(Visível ao público)
83) Número de córneas transplantadas: *(Visível ao público)
84) Número total de córneas distribuídas para transplante que não foram utilizadas: *(Visível ao público)
  Córneas distribuídas para transplante e não utilizadas 
 Informar o número de córneas distribuídas para transplante e não utilizadas por cada motivo, sendo que a não utilização pode ter ocorrido por mais de um motivo; preencher todos os campos mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
85) Problemas relacionados ao transporte do banco ao local de uso: *(Visível ao público)
86) Problemas relacionados ao transplantador: *(Visível ao público)
87) Problemas relacionados ao receptor: *(Visível ao público)
88) Exame microscópico da córnea: *(Visível ao público)
89) Outros: *(Visível ao público)
90) Número de córneas devolvidas ao banco: *(Visível ao público)
  Destino das córneas devolvidas ao banco 
91) Desqualificadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
Essas córneas não deverão ser contabilizadas nos campos 60, 81 e 82
92) Novamente disponibilizadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
Essas córneas não deverão ser contabilizadas no campo 80
  Escleras 
 Caso o banco não preserve escleras, preencher os campos a seguir com o valor 0 (zero)
93) Número de escleras preservadas: *(Visível ao público)
94) Número de escleras desqualificadas pós preservação: *(Visível ao público)
95) Número de escleras disponibilizadas para uso terapêutico: *(Visível ao público)
96) Número de escleras transplantadas: *(Visível ao público)
97) Número de notificações de eventos adversos relacionados aos tecidos oculares: *(Visível ao público)
98) Observações gerais: (Visível ao público)
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
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