layoutLogotipo - Dados de Produção dos Bancos de Pele versão 0
layout
 Dados de Produção dos Bancos de Pele versão 0Formulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

O preenchimento deste formulário deve ocorrer semestralmente até o dia 15 de julho (dados referentes ao 1º semestre) e até o dia 15 de janeiro (dados referentes ao 2º semestre).

O manual de preenchimento está disponível no Portal da Anvisa: portal.anvisa.gov.br 

Em caso de dúvidas entrar em contato com:

Gerência de Sangue, Tecidos, Células e Órgãos – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (GSTCO/Anvisa) 

sangue.tecidos@anvisa.gov.br

0800-642-9782 

Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes – Ministério da Saúde (CGSNT/MS) 

snt@saude.gov.br 

(61) 3315-9212 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Informações Gerais 
1) Ano: *(Visível ao público)
2) Semestre: *(Visível ao público)
3) Estado: *(Visível ao público)
5) Banco de Tecidos: *(Visível ao público)
6) Telefone: *(Visível ao público)
Informe ddd e número - apenas números
7) E-mail do Banco de Tecidos: *(Visível ao público)
De preferência, informar e-mail institucional
8) Nome completo do Responsável Técnico: *(Visível ao público)
9) Nome completo do responsável pelo preenchimento deste formulário: *(Visível ao público)
10) Obtém pele de doador vivo? *(Visível ao público)
11) Número de doadores falecidos triados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores falecidos identificados pelo banco ou notificados a ele que foram submetidos a triagem clínica, social, física e laboratorial; incluir os doadores triados pelo próprio banco e por outras equipes
12) Número total de doadores falecidos triados desqualificados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores falecidos triados cujo tecido não foi obtido devido a presença de uma ou mais contraindicações
  Doadores falecidos triados desqualificados 
 Informar o número de doadores falecidos triados desqualificados por cada motivo, sendo que um doador pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
13) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
14) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
15) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
16) Ocorrência de hemólise: *(Visível ao público)
17) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
18) NAT HIV: *(Visível ao público)
19) HBsAg: *(Visível ao público)
20) Anti-HBc: *(Visível ao público)
21) NAT HBV: *(Visível ao público)
22) Anti-HCV : *(Visível ao público)
23) NAT HCV: *(Visível ao público)
24) HTLV I e II: *(Visível ao público)
25) Chagas: *(Visível ao público)
26) Sífilis: *(Visível ao público)
27) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
28) CMV: *(Visível ao público)
29) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
30) Outros: *(Visível ao público)
31) Descrever outros: (Visível ao público)
32) Número de doadores falecidos triados cujo tecido foi obtido: *(Visível ao público)
Incluir os tecidos obtidos pelo próprio banco e por outras equipes
33) Número total de doadores falecidos triados desqualificados pós obtenção do tecido: *(Visível ao público)
  Doadores falecidos triados desqualificados pós obtenção do tecido 
 Informar o número de doadores falecidos desqualificados por cada motivo, sendo que um doador pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos os campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
34) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
35) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
36) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
37) Ocorrência de hemólise : *(Visível ao público)
38) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
39) NAT HIV: *(Visível ao público)
40) HBsAg: *(Visível ao público)
41) Anti-HBc: *(Visível ao público)
42) NAT HBV: *(Visível ao público)
43) Anti-HCV: *(Visível ao público)
44) NAT HCV: *(Visível ao público)
45) HTLV I e II: *(Visível ao público)
46) Chagas: *(Visível ao público)
47) Sífilis: *(Visível ao público)
48) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
49) CMV: *(Visível ao público)
50) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
51) Outros: *(Visível ao público)
52) Descrever outros: (Visível ao público)
53) Quantidade de pele (em cm2) obtida na retirada: *(Visível ao público)
Considerar apenas a pele obtida dos doadores falecidos
  Pele desqualificada por microbiologia positiva (retirada) 
 Informar a quantidade de pele que foi desqualificada pela presença de fungos, bactérias Gram + e/ou bactérias Gram - em amostras coletadas no momento da retirada do tecido ou antes da sua exposição a antibióticos
54) Quantidade total de pele (em cm2) desqualificada por microbiologia positiva em amostras coletadas no momento da retirada ou antes da exposição a antibióticos: *(Visível ao público)
55) Especificar a quantidade de pele (em cm2) desqualificada por fungos: *(Visível ao público)
56) Especificar a quantidade de pele (em cm2) desqualificada por bactérias Gram +: *(Visível ao público)
57) Especificar a quantidade de pele (em cm2) desqualificada por bactérias Gram -: *(Visível ao público)
58) Quantidade de pele (em cm2) informada no campo 54 que foi encaminhada para esterilização: *(Visível ao público)
Preencher com o valor 0 (zero) caso não encaminhe tecido para esterilização
  Pele desqualificada por microbiologia positiva (processamento) 
 Informar a quantidade de pele que foi desqualificada pela presença de fungos, bactérias Gram + e/ou bactérias Gram - em amostras coletadas durante o processamento ou após o seu término
59) Quantidade de pele total (em cm2) desqualificada por micro positiva em amostras coletadas durante ou após o processamento: *(Visível ao público)
60) Especificar a quantidade de pele (em cm2) desqualificada por fungos: *(Visível ao público)
61) Especificar a quantidade de pele (em cm2) desqualificada por bactérias Gram + : *(Visível ao público)
62) Especificar a quantidade de pele (em cm2) desqualificada por bactérias Gram -: *(Visível ao público)
63) Quantidade total de pele (em cm2) desqualificada (campo 59) que foi encaminhada para esterilização: *(Visível ao público)
Preencher com o valor 0 (zero) caso não encaminhe tecido para esterilização
64) Quantidade de pele (em cm2) obtida desqualificada por outros motivos que não a microbiologia: *(Visível ao público)
65) Quantidade de pele (em cm2) disponibilizada para uso terapêutico: *(Visível ao público)
66) Quantidade de pele (em cm2) transplantada: *(Visível ao público)
67) Número de notificações de eventos adversos relacionados a pele: *(Visível ao público)
68) Observações gerais: (Visível ao público)
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
Página 1 de 1
Logotipo FormSus