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 Dados de Produção dos Bancos de Tecidos Cardiovasculares versão 0Formulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

O preenchimento deste formulário deve ocorrer semestralmente até o dia 15 de julho (dados referentes ao 1º semestre) e até o dia 15 de janeiro (dados referentes ao 2º semestre).

O manual de preenchimento está disponível no Portal da Anvisa: portal.anvisa.gov.br 

Em caso de dúvidas entrar em contato com:

Gerência de Sangue, Tecidos, Células e Órgãos – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (GSTCO/Anvisa) 

sangue.tecidos@anvisa.gov.br

0800-642-9782 

Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes – Ministério da Saúde (CGSNT/MS) 

snt@saude.gov.br 

(61) 3315-9212 

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  Informações Gerais 
1) Ano: *(Visível ao público)
2) Semestre: *(Visível ao público)
3) Estado: *(Visível ao público)
5) Banco de Tecidos: *(Visível ao público)
6) Telefone: *(Visível ao público)
Informe ddd e número - apenas números
7) E-mail do Banco de Tecidos: *(Visível ao público)
De preferência, informar e-mail institucional
8) Nome completo do Responsável Técnico: *(Visível ao público)
9) Nome completo do responsável pelo preenchimento deste formulário: *(Visível ao público)
10) Número de doadores vivos triados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores vivos identificados pelo banco ou notificados a ele que foram submetidos a triagem clínica, social, física e laboratorial; incluir os doadores triados pelo próprio banco e por outras equipes; preencher com o valor 0 (zero) caso não obtenha tecido cardiovascular de doador vivo
11) Número de doadores falecidos triados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores falecidos identificados pelo banco ou notificados a ele que foram submetidos a triagem clínica, social, física e laboratorial; incluir os doadores triados pelo próprio banco e por outras equipes
12) Número total de doadores vivos e falecidos triados desqualificados: *(Visível ao público)
Informar o total de doadores, vivos e falecidos, triados cujo coração não foi obtido devido a presença de uma ou mais contraindicações
  Doadores vivos e falecidos triados desqualificados 
 Informar o número de doadores vivos e falecidos triados desqualificados por cada motivo, sendo que um doador pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos os campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
13) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
14) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
15) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
16) Ocorrência de hemólise : *(Visível ao público)
17) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
18) NAT HIV: *(Visível ao público)
19) HBsAg: *(Visível ao público)
20) Anti-HBc: *(Visível ao público)
21) NAT HBV: *(Visível ao público)
22) Anti-HCV: *(Visível ao público)
23) NAT HCV: *(Visível ao público)
24) HTLV I e II: *(Visível ao público)
25) Chagas: *(Visível ao público)
26) Sífilis: *(Visível ao público)
27) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
28) CMV: *(Visível ao público)
29) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
30) Outros: *(Visível ao público)
31) Descrever outros: (Visível ao público)
32) Número de doadores vivos e falecidos triados cujo coração foi obtido: *(Visível ao público)
Incluir os corações obtidos pelo próprio banco e por outras equipes
33) Número total de corações desqualificados : *(Visível ao público)
  Corações desqualificados 
 Informar o número de corações desqualificados por cada motivo, sendo que um coração pode ter sido desqualificado por mais de um motivo; preencher todos os campos, mesmo que o valor a ser informado seja 0 (zero)
34) Presença de contraindicação na triagem clínica e social do doador: *(Visível ao público)
35) Presença de contraindicação na triagem física do doador: *(Visível ao público)
36) Ocorrência de hemodiluição: *(Visível ao público)
37) Ocorrência de hemólise : *(Visível ao público)
38) Sorologia HIV: *(Visível ao público)
39) NAT HIV: *(Visível ao público)
40) HBsAg: *(Visível ao público)
41) Anti-HBc: *(Visível ao público)
42) NAT HBV: *(Visível ao público)
43) Anti-HCV: *(Visível ao público)
44) NAT HCV: *(Visível ao público)
45) HTLV I e II: *(Visível ao público)
46) Chagas: *(Visível ao público)
47) Sífilis: *(Visível ao público)
48) Toxoplasmose: *(Visível ao público)
49) CMV: *(Visível ao público)
50) Documentação faltante ou insuficiente para adequada avaliação do doador: *(Visível ao público)
51) Problemas relacionados ao transporte do local de retirada ao banco: *(Visível ao público)
52) Microbiologia positiva para fungos: *(Visível ao público)
Em amostras coletadas no momento da retirada do tecido ou antes da sua exposição a antibióticos
53) Microbiologia positiva para bactérias Gram + : *(Visível ao público)
Em amostras coletadas no momento da retirada do tecido ou antes da sua exposição a antibióticos
54) Microbiologia positiva para bactérias Gram - : *(Visível ao público)
Em amostras coletadas no momento da retirada do tecido ou antes da sua exposição a antibióticos
55) Outros: *(Visível ao público)
56) Descrever outros: (Visível ao público)
57) Quantidade de tecidos cardiovasculares obtidos: *(Visível ao público)
  Tecidos cardiovasculares desqualificados por microbiologia positiva (processamento) 
 Informar a quantidade de tecidos cardiovasculares que foram desqualificados pela presença de fungos, bactérias Gram + e/ou bactérias Gram - em amostras coletadas durante o processamento ou após o seu término
58) Quantidade total de tecidos cardiovasculares desqualificados por microbiologia positiva em amostras coletadas durante ou após o processamento: *(Visível ao público)
59) Especificar a quantidade de tecidos desqualificados por fungos: *(Visível ao público)
60) Especificar a quantidade de tecidos desqualificados por bactérias Gram +: *(Visível ao público)
61) Especificar a quantidade de tecidos desqualificados por bactérias Gram -: *(Visível ao público)
62) Quantidade total de tecidos cardiovasculares desqualificados (campo 58) que foi encaminhada para esterilização: *(Visível ao público)
Preencher com o valor 0 (zero) caso não encaminhe tecido para esterilização
63) Quantidade de tecidos cardiovasculares desqualificados por outros motivos que não a microbiologia: *(Visível ao público)
64) Quantidade de tecidos cardiovasculares disponibilizados para uso terapêutico: *(Visível ao público)
65) Quantidade de tecidos cardiovasculares transplantados: *(Visível ao público)
66) Número de notificações de eventos adversos relacionados aos tecidos cardiovasculares: *(Visível ao público)
67) Observações gerais: (Visível ao público)
Gravar Gravar
Atenção: Ao gravar aguarde a tela de confirmação. Somente se aparecer a mensagem de confirmação seus dados terão sido gravados.
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