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INVESTIGAÇÃO DE CASOS SUSPEITOS FEBRE AMARELA HUMANA PARANÁ
Caso suspeito Febre amarela: paciente com febre (referida ou medida) até 7 dias, sem comprovação vacinal ou com vacinação há menos de 30 dias, que tenha estado em áreas de circulação viral comprovada nos últimos 15 dias, associado a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaléia, náusea, vômito, mialgia, dor articular, dor abdominal, dor lombar, tontura, icterícia, colúria, oligúria, manifestações hemorrágicas. 
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  Identificação 
 Nome: *
 Idade: *
 Sexo: *
Masculino
Feminino
Ignorado
 Telefone:
 Endereço:
 Municípios Paraná: *
 Estado: *
 Profissão: *
(Descreva a ocupação atual)
  Dados Clinicos 
 Inicio dos sintomas: *
(data)
 Município de atendimento clinico: *
 História clínica: *
 É vacinado contra a febre amarela? *
 Data vacinação FA: *
 É vacinado contra Dengue? *
(Se sim, qual a data, e quantas doses?)
 Data vacinação Dengue: *
 Viajou para região endêmica FA? *
Se sim, qual?
 Esteve em área: *
(assinale se esteve em áreas nos últimos 15 dias)
urbana
Rural
Mata (silvestre)
 Local provável de infecção (LPI): *
 Tem morte de primatas (epizootia) na região de viagem? *
 O paciente apresentou?
Sim
Não
  Febre: *
  Dor articular: *
  Dor retroocular: *
  Dor muscular: *
  Contato com rato: *
  Petéquias: *
  Hematomas: *
  Falta de ar: *
  Dor abdominal: *
  Rash cutâneo: *
  Ictericia: *
(pele amarelada)
  Sangramento:
  Disturbio renal:
  Dados Laboratoriais 
 VG/Hb:
 Hematócrito:
 Leucócitos:
 Bastões:
 Plaquetas:
 PCR:
 VHS:
 TAP:
 TTPA:
 Creatinina:
 Uréia:
 Bilirrubinas:
 TGO:
 TGP:
 Potássio:
 CK:
 Cultura:
 IgM FA: *
 PCR FA: *
 Outros:
  Outros Dados 
 Dados complementares:
 Data da hospitalização:
 Local da hospitalização:
descreva o hospital e municipio
Sim
Não
  Esta ou esteve internado na UTI?
  Realizado entubação:
  Está em uso de antibióticoterapia:
  Diálise:
 Tratamento:
(descreva o tratamento utilizado, e , na pergunta anterior se respondeu sim para entubação informe o tempo e para a antibioticoterapia informe quais foram utilizados)
  Conclusão 
 Evolução do caso : *
Cura
Óbito por febre amarela
Óbito por outras causas
 Médico responsável pelo atendimento:
  IDENTIFICAÇÃO DO NOTIFICADOR 
 Nome:
 Data da notificação:
 Profissão:
 Unidade notificante:
 Regional de Saúde:
1ªRS
2ªRS
3ªRS
4ªRS
5ªRS
6ªRS
7ªRS
8ªRS
10ªRS
11ªRS
12ªRS
13ªRS
14ªRS
15ªRS
16ªRS
17ªRS
18ªRS
19ªRS
20ªRS
21ªRS
22ªRS
 Estado:
 Municípios Paraná (Cópia):
 Telefone: (Cópia):
 Email para contato:
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