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FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO DE ESPOROTRICOSE ANIMAL NO MUNICÍPIO DE SALVADOR-BA
* Preenchimento Obrigatório
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1) Data da notificação: *
2) Origem da notificação: *
3) Se origem da notificação for MÉDICO(A) VETERINÁRIO(A), informe o CRMV-BA:
4) Se a origem da notificação for OUTRA, especifique:
5) Nome completo do notificador: *
6) Telefone do notificador: *
7) E-mail do notificador: *
8) Nome do cuidador/responsável pelo animal:
9) Telefone do cuidador/responsável pelo animal:
10) Endereço de residência do cuidador/responsável pelo animal:
Informar o logradouro, número e complemento
11) Bairro de residência do cuidador/responsável pelo animal:
12) Presença de pessoas com esporotricose na residência? *
Pessoa com suspeita ou com diagnóstico da doença
Sim
Não
Não sabe
  DADOS DO ANIMAL 
13) Nome do animal:
14) Espécie: *
Felina
Canina
15) Raça:
16) Sexo do animal: *
Macho
Fêmea
Não sabe
17) Se FÊMEA, está prenhe?
Sim
Não
Não sabe
18) Idade do animal:
19) O animal acometido é castrado? *
Sim
Não
Não sabe
20) Bairro onde supostamente o animal se infectou:
21) Qual local o animal passou o último mês? *
Condição em que se encontrava quando supostamente se infectou
22) Bairro onde se encontra atualmente o animal doente: *
23) Tipo de ambiente onde o animal vive atualmente: *
24) O animal tem acesso à rua? *
25) Contato com animal suspeito de esporotricose? *
Sim
Não
Não sabe
  INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA 
26) Tipo de entrada:
27) Data dos primeiros sinais clínicos:
28) Sistemas afetados:
Dermatológico
Respiratório
Oftálmico
29) Apresentação clínica das lesões:
30) Distribuição das lesões:
31) Outras alterações clínicas:
Descrever sinais respiratórios ou em outro sistema
  INFORMAÇÕES SOBRE DIAGNÓSTICO 
32) Houve coleta de material para exame laboratorial? *
Sim
Não
Não sabe
33) Se SIM, qual material coletado?
Imprint em lâmina
Swab de lesão
Swab de mucosa oral
Citologia aspirativa
Amostra de unha
34) Resultado do exame:
Negativo
Positivo
Inconclusivo
  INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO 
35) Data de início do tratamento:
36) Medicamento prescrito:
37) Se o medicamento/tratamento for OUTRO, especifique:
  INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES  
38) Digite aqui outras informações relevantes:
Se estiver disponível, informe abaixo: provável fonte de infecção para o animal acometido; histórico clínico; tratamento realizado; suspeita de transmissão para ser humano; etc.
39) Anexar arquivo:
Para envio do laudo de exame laboratorial
40) Anexar imagem:
Para envio da foto do animal
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