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 Ficha de notificação para casos suspeitos de Novo Coronavírus (COVID-19)Formulário | Altera Ficha |  Imprimir Formulário

Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (SESA)

Ficha de notificação para casos suspeitos de COVID-19 - ESPÍRITO SANTO

CID 10 - Infecção humana pelo novo Coronavírus (COVID-19): o código para registro de casos, conforme as definições, será o B34.2 – Infecção por coronavírus de localização não especificada. 

Definições operacionais

Caso suspeito de infecção humana - COVID-19

Situação 1: Febre e sintomas respiratórios (por exemplo, tosse e dificuldade para respirar) e nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas, histórico de viagem a área com transmissão local (conforme listagem no formulário) ou Nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas, tenha tido contato próximo2 com caso suspeito para COVID-19

OU

Situação 2: Febre1  e sintomas respiratórios (por exemplo, tosse e dificuldade para respirar) e nos últimos 14 dias, tenha tido contato próximo2 com caso confirmado em laboratório para COVID-19.

[1] Febre pode não estar presente em alguns casos como, por exemplo, em pacientes jovens, idosos, imunossuprimidos ou que em algumas situações possam ter utilizado medicamento antitérmico. Nestas situações, a avaliação clínica deve ser levada em consideração e a decisão deve ser registrada na ficha de notificação.

[2]Contato próximo é definido como: estar a aproximadamente dois metros de um paciente com suspeita de caso por novo coronavírus, dentro da mesma sala ou área de atendimento, por um período prolongado, sem uso de equipamento de proteção individual (EPI). O contato próximo pode incluir: cuidar, morar, visitar ou compartilhar uma área ou sala de espera de assistência médica ou, ainda, nos casos de contato direto com fluidos corporais, enquanto não estiver usando o EPI recomendado.

* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
Clique aqui em caso de dúvidas relativas a este formulário.
  DADOS DO PACIENTE 
 Data da notificação: *
 Número do cartão SUS (CNS):
Não é obrigatório o preenchimento
 CPF:
Não é obrigatório o preenchimento
 Nome civil do paciente: *
Preencher com o nome completo do caso.
 Nome social do paciente:
Preencher com o nome social, quando houver
 Identidade de Gênero:
 Data de nascimento:
 Idade em anos: *
 Nome da mãe: *
 Endereço: *
Rua, avenida, Nº, Apto, Bairro
 Ponto de referência:
 CEP residência: *
 Nº do telefone de contato do paciente (1): *
 Nº do telefone de contato do paciente (2):
 Município de residência: *
 País de residência: *
  DADOS DO CASO 
 Data dos primeiros sintomas: *
 Selecione os sintomas apresentados: *
Febre
Tosse
Dor de garganta
Dificuldade de respirar
Diarreia
Náusea/vômitos
Cefaleia (dor de cabeça)
Coriza
Irritabilidade/confusão
Adinamia (fraqueza)
Outros
 Se outros, especificar:
 Selecione os sinais clínicos observados: *
Febre
Exsudato faríngeo
Convulsão
Conjuntivite
Coma
Dispneia/Taquipneia
Alteração de ausculta pulmonar
Alteração na radiologia de tórax
Outros
 Morbidades prévias:
Selecionar todas morbidades pertinentes.
Doença cardiovascular, incluindo hipertensão
Diabetes
Doença hepática
Doença neurológica crônica ou neuromuscular
Imunodeficiência
Infecção pelo HIV
Doença renal
Doença pulmonar crônica
Neoplasia (tumor sólido ou hematológico)
 Paciente foi hospitalizado? *
 Nome do hospital de internação:
 Data da internação hospitalar:
 Data da alta hospitalar:
 Data do isolamento:
 Paciente foi submetido a ventilação mecânica?
 Situação de saúde do paciente no momento da notificação: *
 Foi realizada coleta de amostra do paciente? *
  DADOS DE EXPOSIÇÃO E VIAGENS 
 Paciente tem histórico de viagem para fora do Brasil até 14 dias antes do início dos sintomas? *
 Foi para Wuhan, na China? *
 Foi para outro local de transmissão? *
 Outro local de transmissão (país):
 Data da viagem de ida para outro local transmissão:
 Data da viagem de volta do outro local transmissão:
 Descritivo do histórico de deslocamento nos 14 dias antes do início dos sintomas:
 Data da chegada no Brasil:
 O paciente teve contato próximo com uma pessoa que seja caso suspeito, provável ou confirmado de COVID-19: *
 Se teve contato com outro caso, favor especificar o local:
Unidade de saúde
Domicílio
Local de trabalho
Desconhecido
Outro
 Nome do caso fonte:
 Esteve em alguma unidade de saúde nos 14 dias antes do início dos sintomas? *
 Se frequentou unidade de saúde favor inserir as informações da unidade (Nome, endereço, contato):
 Ocupação do caso suspeito: *
 Se outros, especificar:
 Teve contato próximo com animais em áreas afetadas? *
  IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE NOTIFICADORA 
 Origem da notificação: *
 Serviço de saúde responsável pelo atendimento: *
 Estado de notificação (UF): *
 Município de notificação: *
 Nome do notificador: *
 Profissão ou ocupação: *
 Telefone de contato do notificador/unidade notificante: *
Não colocar o telefone geral. Colocar o número do telefone do setor.
 E-mail do notificador/unidade notificadora: *
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