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Plano de Ação Municipal Para a Política Nacional de Atenção à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional
* Preenchimento Obrigatório
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2) Município: *
3) Nome do responsável pelo preenchimento do formulário. *
4) Telefone Fixo : *
Correspondente à área responsável pela PNAISP na Secretaria Municipal de Saúde
5) E-mail : *
Correspondente à área responsável pela PNAISP na Secretaria Municipal de Saúde
  População Privada de Liberdade (Atualmente) 
6) Número de Mulheres Privadas de Liberdade: *
7) Número de Homens Privados de Liberdade: *
8) Número de Idosos: *
Acima de 60 Anos
9) Número de Pessoas com Deficiência Física: *
10) Número de Pessoas com Deficiência Intelectual: *
11) Número de Pessoas em Cumprimento de Medida de Segurança: *
12) Número de Dependentes Químicos : *
Álcool e Outras Drogas
13) Número de casos de Tuberculose: *
14) Número de Pessoas Vivendo com HIV: *
15) Número de Diabéticos : *
16) Número de Hipertensos: *
17) Número de Casos de Câncer de Colo do Útero: *
18) Número de Casos de Câncer de Mama: *
19) Porcentagem da Cobertura Vacinal: *
20) Cite Outro(s) Agravo(s) de Importancia Para a População Privada de Liberdade: *
Se houver
  Número de Óbitos de Pessoas Privadas de Liberdade 
 Últimos 12 meses
21) Causas Naturais: *
22) Causas Externas: *
23) Autoextermínio: *
Suicídio
24) Causas Desconhecidas: *
25) Número de Agentes Penitenciários: *
26) Número de Funcionários Administrativos, de Saúde, Limpeza, Voluntários, etc. *
  Rotinas e Referenciamento 
27) Possui Protocolo de Porta de Entrada: *
SIM
NÃO
28) Referência para Urgências e Emergências: *
Nome da Instituíção de Referência
29) Referência para Internação Hospitalar: *
Nome da Instituíção de Referência
30) Referência para Doenças Infectocontagiosas: *
Nome da Instituíção de Referência
31) Referência para Atenção Primária à Saúde Extramuros: *
Número de CNES da UBS/USF
32) Referência para Rede Psicossocial : *
Número de CNES do CAPS
33) Sistemas de Referência para Média e Alta Complexidade: *
34) Transporte Sanitário : *
  Instâncias e Responsabilidades 
 Descreva as responsabilidades e atribuiçoes de cada Instância, conforme arranjo local, quando houver.
35) Gestão Municipal de Saúde: *
36) Gestão Estadual de Saúde: *
37) Administração Penitenciária Estadual: *
38) Anexe Termo de Adesão : *
Datado e Assinado pelo Gestor Municipal de Saúde
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