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ESTADO DA PARAÍBA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE 

Ressalta-se que o preenchimento do FormSUS não isenta o preenchimento da Ficha de Notificação de Síndrome Respiratória Aguda Grave - SRAG 

 

 

* Preenchimento Obrigatório
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  Unidade Notificadora 
 Data da notificação: *
 Fonte Notificadora: *
 Especifique: *
  Contato do profissional responsável pelo preenchimento - Telefone:
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  Evento 
 Especificação do Evento: *
Caso
Óbito
Surto
Notificação Negativa de Evento
 Notificação:
 Paciente foi hospitalizado? *
Sim
Não
 Data dos Primeiros Sintomas: *
  Sinais e sintomas - SRAG: *
CASO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG-HOSPITALIZADO):Indivíduo hospitalizado com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e que apresente dispneiaou saturação de O2 < 95% ou desconforto respiratório ou que evoluiu para óbito por SRAG independente de internação
Febre
Tosse
Dor de Garganta
Dispneia
Desconforto respiratório
Saturação O2 menor que 95%
 Outros sintomas (especifique):
  Dados do Paciente 
 Nome do Paciente : *
 Data de Nascimento : *
 Idade:
 Sexo: *
 Telefone de contato:
 Nome da mãe: *
 Endereço: *
Rua/Avenida, Número, Complemento
 UF :
 Município de residência: *
 Observações :
Acrescentar informações complementares referentes ao caso
 Anexar arquivo 1: *
(Inserir a Ficha de Notificação de Síndrome Respiratória Aguda Grave - SRAG)
 Anexar arquivo 2:
(Laudos, Pareceres, Resultados, Exames, Fotos, Imagens...)
  Responsável pelas Informações 
 Nome Responsável pelo preenchimento do FormSUS: *
 E-mail do responsável pelo preenchimento: *
 Contato telefônico do responsável pelo preenchimento: *
Informe o DDD e número - apenas números
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