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 FICHA DE NOTIFICAÇÃO - DOENÇA DE HAFFFormulário |  Imprimir Formulário
Definição de caso suspeito de Doença de HAFF:
 
Indivíduo com início súbito de fortes dores em região cervical, região do trapézio seguido por dores musculares intensas nos braços, dorso, coxas e panturrilhas, associado a ingestão de peixes ou crustáceos nas últimas 24 horas antes do aparecimento dos sintomas. 
 
Observação: Todos os pacientes apresentam elevações significativas das enzimas musculares e geralmente urina cor de coca-cola.
* Preenchimento Obrigatório
Atenção: nos campos marcados com 'Visível ao público' não devem ser colocados dados de sua intimidade e privacidade.
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  Dados Pessoais 
1) Nome completo: *
(Digite seu nome completo, sem abreviaturas)
2) Data de Nascimento (Data de nascimento no formato DD/MM/AAAA - Exemplo: 14/03/1998): *
Dia/Mês/Ano 99/99/9999
3) Idade: *
4) CPF (Opcional):
5) CNS (Cartão Nacional de Saúde):
6) Nome da Mãe: *
7) Sexo: *
Feminino
Masculino
Prefiro não informar
8) Raça/cor: *
1-Branca
2-Preta
3-Amarela
4-Parda
5-Indígena
9- Ignorado
9) Logradouro (Endereço): *
10) Bairro: *
11) CEP da residência: *
12) DISTRITO SANITÁRIO:
Centro Historico
Itapagipe
São Caetano/Valeria
Liberdade
Brotas
Barra/Rio Vermelho
Boca do Rio
Itapoan
Cabula/Beiru
Pau da Lima
Subúrbio Ferroviário
Cajazeiras
13) Município de residência: *
Salvador
Outro município
15) Telefone de contato: *
16) E-mail para contato :
Informe o e-mail de forma correta Ex: tertuliano.paiva@saude.gov.br
17) País:
18) Quantas pessoas residem na sua casa?
  História Clínica 
19) Data do início dos Sintomas: *
Inclua aqui a data de início dos primeiros sintomas, no formato DD/MM/AAAA. Por exemplo: 20/02/2012
20) Sinais e sintomas: *
Coriza
Dor de cabeça
Vômito
Outros (especificar)
Dor de garganta
Dispneia
Tosse
Assintomático
Dores musculares
Exantema (vermelhidão da pele)
Coceira na pele
Temperatura >37,8ºC
Febre não mensurada
Dores articulares
Dor nos olhos ou atrás dos olhos
Dor no tórax anterior (peito)
Aumento de gânglios (íngua ou caroços)
Diarreia
Conjuntivite ou vermelhidão nos olhos
Urina escura (cor de coca-cola)
Tosse
Olhos lacrimejantes
Náuseas
Lábios secos
Dificuldade de respirar
Sudorese
Dor ao leve toque no corpo
Dor estômago
22) Unidade de saúde ou hospital do atendimento médico: *
Se não recebeu atendimento médico colocar "não recebi atendimento médico"
23) Ficou em observação por mais de 12h ?
Sim
Não
24) Ficou hospitalizado? *
Sim
Não
28) Em qual local do corpo as dores musculares começaram ?
Apenas uma alternativa
Músculo trapézio (região posterior de pescoço e do tronco)
Dorso (região infra escapular)
Membros superiores
Membros inferiores
Abdome
Outro local
30) Para quais lugares as dores musculares se espalharam ?
Músculo trapézio (região posterior de pescoço e do tronco)
Dorso (região infra escapular)
Membros superiores
Membros inferiores
Abdome
Outro local
32) Ainda apresenta algum sintoma? *
Sim
Não
34) De que forma as dores musculares se iniciaram:
Início súbito
Início gradual
35) Em quantos dias as dores musculares se resolveram:
36) Doenças prévias ou outras condições: *
Doenças respiratórias crônicas descompensadas
Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 ou 5)
Portador de doenças cromossômicas ou estado de fragilidade imunológica
Diabetes
Imunossupressão
Doenças cardíacas crônicas
Gestante
Puérpera (até 45 dias do parto)
Obesidade
Hipertensão
Nenhuma dessas
Outra
Doente nos últimos 30 dias
39) Precisou realizar Hidratação venosa ?
Sim
Não
40) Fez uso de anti-inflamatórios ?
Sim
Não
42) Fez uso de analgésico ?
Sim
Não
  Dados Gerais do paciente 
44) Está estudando:
Sim
Não
45) Qual o seu nível de escolaridade :
Nunca estudou ou é analfabeto
Ensino fundamental 1 incompleto (até 5º ano incompleto)
Ensino fundamental 1 completo (5º ano completo)
Ensino fundamental 2 incompleto (do 6º até o 9º ano incompleto
Ensino fundamental 2 completo (9º ano completo)
Ensino médio incompleto (1º ano até o 3º ano incompleto)
Ensino médio completo (3º ano completo)
Nível superior incompleto
Nível superior completo
46) Está trabalhando :
Sim
Não
47) Qual a sua ocupação?
48) Conhece mais alguém que ficou doente com sintomas semelhantes aos seus no mesmo período:
Sim
Não
50) Viajou ou saiu de Salvador nos 7 dias que precederam a doença:
Sim
Não
52) Realizou exercício físico extenuante nas últimas 72 horas antes do início dos sintomas?
Sim
Não
54) Comeu em restaurantes, bares ou na rua no dia anterior que precedeu a doença:
Sim
Não
55) Comeu peixe no mesmo dia ou no dia anterior que precedeu a doença : *
Sim
Não
60) Comeu algum alimento diferente ou suspeito de estar estragado nos 7 dias que precederam a doença:
Sim
Não
63) Recebeu alguma vacina nos 15 dias que precederam a doença :
Sim
Não
65) Fez uso de alguma medicação nos 7 dias que precederam a doença :
Sim
Não
67) Fez uso de alguma droga ilícita nos 7 dias que precederam a doença:
Sim
Não
69) Teve contato com animais (cães, gatos, ou outros tipos de animais) nos 15 dias que precederam a doença:
Sim
Não
71) Teve contato com agua de chuvas ou enchentes ou aguas potencialmente contaminadas por dejetos de ratos nos 15 dias que precederam a doença :
Sim
Não
  Dados Laboratoriais 
72) Fez exames de dosagem de Creatinofosfoquinase (CPK): *
Sim
Não
74) Fez exames de AST (aspartato aminotransferase) TGO: *
Sim
Não
76) Fez exames de ALT (alanina aminotransferase) TGP : *
Sim
Não
78) Fez exames de UREIA:
Sim
Não
80) Fez outros exames laboratoriais ?
  Informações Adicionais 
81) Observações :
Outras informações
82) Anexar documentos:
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