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PLANILHA DE NOTIFICAÇÕES DE RISCOS E SITUAÇÃO DE RISCOS
 Sr. (ª) está sendo convidado(a) a participar do preenchimento da PLANILHA DE NOTIFICAÇÕES DE RISCOS E SITUAÇÃO DE RISCOS, correspondente à ação de Identificação de Riscos e Situações de Riscos relacionados a produtos e serviços sujeitos a controle sanitário.

Sua participação será imprescindível e de fundamental importância, pois além de subsbidiar o cálculo dos indicadores de desempenho da ação, permitirá ao gestor, com base no perfil de risco sanitário de sua região, planejar ações de Vigilância Sanitária, priorizando as reais necessidades do município.
Desde já agradecemos sua atenção e reafirmamos que sua participação é essencial para comprovar a realização da ação!!!

Após preencher a Planilha, é fundamental que o Protocolo gerado pelo sistema seja salvo em arquivo word  e guardado para eventuais correções. Esta é a única forma de corrigir o formulário respondido e comprovar o seu preenchimento

    ATENÇÃO: ALTERAÇÕES NO FORMSUS        

Prezados(as) Srs.(as),
Conforme informado, o questionário de Vigilância Sanitária no FormSUS foi alterado visando melhorias tanto para o preenchimento quanto para a avaliação dos dados obtidos. Para o correto preenchimento, devem ser observadas as seguintes considerações:
- Foi acrescentada a solicitação de identificação da Unidade Regional (Questão 1);
- A pergunta da questão 4 foi alterada de “Esta é uma notificação sem risco sanitário (Notificação negativa)?” para “Esta é uma notificação COM risco sanitário (Notificação POSITIVA)?”
· Caso a resposta à questão 4 seja SIM, automaticamente, após as questões 6, 7 e 8, abrirá a questão 9: “Assinale o tipo de estabelecimento inspecionado:” com a listagem de todos os estabelecimentos sujeitos à inspeção, no mesmo formato usado anteriormente.
· Caso a resposta à questão 4 seja NÃO, automaticamente abrirá a questão 5: “Tipo de estabelecimento inspecionado:” com uma caixa para seleção. Na sequência, devem ser preenchidas as questões 6, 7 e 8, as Observações adicionais (questões 100 e 101) e o questionário estará pronto para GRAVAR.
- Na questão 9: “Assinale o tipo de estabelecimento inspecionado:”, dependendo do tipo de estabelecimento assinalado, novas perguntas se abrirão e, da mesma forma, dependendo das respostas, novas perguntas poderão se abrir (perguntas filhas).
Exemplo: Tipo de estabelecimento -> Consultório odontológico -> Aparecem algumas perguntas e uma delas é: “49- Possui aparelho de RX?” -> Apenas se a resposta for SIM aparecerão as perguntas relacionadas com RX: 50,52,54. Se a resposta for NÃO, não aparecerão novas perguntas.
- Nas questões 88 e 90 (e outras, se houver) devem ser desconsideradas as observações que acompanham a resposta NÃO: “(então passe direto para a questão xx)”
- Na questão 94: “Foi realizada alguma abordagem em relação aos riscos identificados?”, também só aparecerão as demais questões para os que marcarem a opção SIM (perguntas 95, 96, 97).
- Após o preenchimento do questionário e das Observações adicionais (questões 100 e 101), o questionário estará pronto para GRAVAR.
Coloco-me à disposição para maiores esclarecimentos.
Atenciosamente,

             Patrícia Maria de Faria e Silva




  Dados de Identificação 
1) Unidade Regional de Saúde:
2) Municípios Minas Gerais:
3) Assinale a fonte notificadora:
Vigilância Sanitária/Secretaria Municipal de Saúde
Gerência Regional de Saúde - GRS
Superintendência Regional de Saúde - SRS
4) Esta é uma notificação com risco sanitário (Notificação positiva)?
Sim
Não
5) Tipo de estabelecimento inspecionado:
6) O que desencadeou a ação de inspeção?
Denúncia
Inspeção
Reinspeção
Solicitação de concessão de alvará sanitário
Requisição de autoridades
7) Citar a Razão Social, endereço e telefone do estabelecimento visitado:
8) Data da Inspeção:
Informar a data da inspeção que gerou essa notificação.
9) Assinale o tipo de estabelecimento inspecionado:
  Medicamentos e Congêneres 
10) O estabelecimento possui autorização de funcionamento?
Sim
Não
11) Se sim, a autorização está atualizada?
Sim
Não
12) O estabelecimento possui alvará sanitário?
Sim
Não
13) Se sim, o alvará está atualizado?
Sim
Não
14) O responsável técnico está presente?
Sim
Não
15) As áreas internas do estabelecimento apresentam boas condições:
Assinale quantas forem necessárias
Físicas
Estruturais
Higiênico-sanitárias
16) As áreas externas do estabelecimento apresentam boas condições:
Assinale quantas forem necessárias
Físicas
Estruturais
Higiênico-sanitárias
17) Todos os produtos comercializados estão regularizados perante os órgãos de fiscalização?
Sim
Não
18) Todos os produtos estão dentro do prazo de validade?
Sim
Não
19) Os produtos vencidos são devidamente segregados para impedir a sua comercialização?
Sim
Não
20) No caso de comercialização de medicamentos que necessitam de condições específicas de temperatura (sob refrigeração), é registrada e monitorada a temperatura do refrigerador?
Sim
Não
21) São monitoradas as condições ambientais de temperatura e umidade dos locais de armazenamento os produtos?
Sim
Não
22) A empresa demonstrou possuir Rastreabilidade da origem e destinação dos produtos?
Sim
Não
23) É verificada a regularidade sanitária dos estabelecimentos com os quais mantém comércio (aquisição e/ou venda)?
Sim
Não
24) Comercializa medicamentos sujeitos a controle especial?
Portaria344/98 e RDC 20/2011 ANVISA (antibióticos)
Sim
Não
25) Existe sistema segregado com chave para armazenamento de produtos sujeitos a controle especial?
(Portaria 344/98)
Sim
Não
26) A área dedicada ao fracionamento de insumos possui sistema de ar qualificado de forma a evitar dispersão de pós e contaminação cruzada de outros produtos, dos trabalhadores e do ambiente?
Sim
Não
27) Todos os medicamentos sujeitos a controle especial são dispensados mediante prescrição médica segundo Legislação Vigente (Portaria 344/98 SVS/MS)?
Sim
Não
28) A escrituração dos medicamentos controlados no SNGPC está atualizada?
Sim
Não
Não realiza
29) A Drogaria presta serviço de aplicação de injetáveis?
Sim
Não
30) A sala de aplicação de injetáveis é segregada, e atende a legislação sanitária?
Sim
Não
31) A área de aplicação de injetáveis apresenta condições higiênico-sanitárias satisfatórias?
Sim
Não
32) Na área de aplicação de injetáveis existe recipiente rígido adequado para o descarte de materiais perfuro- cortantes?
Sim
Não
33) Os materiais utilizados na área de aplicação de injetáveis são descartáveis?
Sim
Não
34) Os materiais utilizados na área de aplicação de injetáveis encontram-se dentro do prazo de validade?
Sim
Não
35) O estabelecimento possui Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde - PGRSS aprovado pela Vigilância Sanitária local?
Sim
Não
36) Foram apresentadas cópias de todas as receitas dos medicamentos sujeitos a prescrição comercializados?
(vide Lei 14133/2001)
Sim
Não
37) A temperatura/umidade dos produtos são monitoradas durante o transporte?
Sim
Não
38) Realiza atividades com medicamentos sujeitos ao controle especial da Portaria 344/98?
Sim
Não
39) Possui autorização de funcionamento especial para cada estabelecimento?
Sim
Não
40) A autorização de funcionamento especial está atualizada?
Sim
Não
41) As plantas medicinais se encontram devidamente armazenadas?
Sim
Não
42) As plantas medicinais estão corretamente rotuladas ou etiquetadas, havendo indicação da classificação botânica?
Sim
Não
  Serviços de Saúde - Consultório Odontológico 
43) O estabelecimento atende as normas da legislação vigente quanto aos processos de limpeza, preparo, esterilização e armazenamento dos instrumentais?
Processo de limpeza dos instrumentais adequado
Preparo dos instrumentais adequado
Processo de esterilização dos instrumentais adequado
Armazenamento dos instrumentais adequado
Nenhum dos itens anteriores
44) O consultório odontológico possui autoclave?
Sim
Não
45) Possui fluxograma correto de esterilização?
Sim
Não
46) Possui protocolo de validação da esterilização e respectivos registros (manutenção preventiva, testes físicos, químicos e biológicos)?
Sim
Não
47) Há EPI completo, disponível para toda equipe de trabalho?
Sim
Não
48) Possui Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde - PGRSS - implementado?
Sim
Não
49) Possui aparelho de RX?
Sim
Não
50) Possui relatório de Levantamento Radiométrico (LevRad) emitido por profissional cadastrado pela SES-MG e atualizado?
Sim
Não
51) O serviço é considerado seguro de acordo com o relatório de Levantamento Radiométrico (LevRad)?
Sim
Não
52)  Possui relatório de Testes de Constância (TC) emitido por profissional cadastrado pela SES-MG e atualizado? :
Sim
Não
53) O serviço é considerado seguro de acordo com o relatório de Testes de Constância (TC)?
Sim
Não
54) Possui as vestimentas de proteção individual em quantidade necessária para o funcionário ocupacional exposto, paciente e acompanhante, em bom estado de conservação?
Sim
Não
  Serviços de Saúde - Radiodiagnóstico 
55) Possui relatório de Levantamento Radiométrico atualizado e emitido por profissional cadastrado pela SES-MG?
Sim
Não
56) O serviço é considerado seguro de acordo com o relatório de Levantamento Radiométrico?
Sim
Não
57) Possui relatório de Testes de Constância atualizado e emitido por profissional cadastrado pela SES-MG?
Sim
Não
58) O serviço é considerado seguro de acordo com o relatório de Testes de Constância?
Sim
Não
59) Possui as vestimentas de proteção individual em quantidade necessária para o funcionário ocupacionalmente exposto, paciente e acompanhante, em bom estado de conservação?
Sim
Não
60) Possui Memorial Descritivo de Proteção Radiológica?
Sim
Não
61) Possui registro mensal da dosimetria individual dos funcionários ocupacionalmente expostos?
Sim
Não
  Serviços de4 Interesse da Saúde - Salão de Beleza 
62) As atividades exercidas no local estão de acordo com as descritas nos documentos?
Sim
Não
63) Os ambientes estão em boas condições higiênico-sanitárias?
Sim
Não
64) Os produtos utilizados pelo estabelecimento possuem notificação no MS/ANVISA e estão dentro do prazo de validade?
Notificação no MS/Anvisa
Dentro do prazo de validade
Nenhum dos itens anteriores
65) O estabelecimento possui protocolos para limpeza, desinfecção e/ou esterilização, de artigos em conformidade com a classificação de criticidade do artigo (crítico, semi crítico e não crítico)?
Sim
Não
66) O estabelecimento realiza o processo de esterilização, conforme legislação vigente?
Sim
Não
67) O estabelecimento possui kits individuais para os clientes contendo todo o material necessário, como: alicate, cortador de unha, espátula/afastador de cutícula, tesoura, lixas para unhas e pés, palitos, dentre outros?
Sim
Não
68) Todos os artigos não passíveis de limpeza, desinfecção e/ou esterilização, como lixas para unhas e pés, palitos e espátulas de madeira, esponjas para higienização ou esfoliação da pele, dentre outros, são de uso único?
Sim
Não
69) O estabelecimento manipula produtos voltados para alisamento capilar?
Sim
Não
  Serviços de Interesse da Saúde - ILPI - Instituição de Longa Permanência para Idosos 
70) Possui Responsável Técnico de nível superior legalmente habilitado?
Sim
Não
71) As atividades descritas nos documentos estão de acordo com as exercidas no local?
Sim
Não
72) A instituição possui registro diário de intercorrências?
Sim
Não
73) A instituição possui piso antiderrapante, barras de apoio e rampas com corrimão?
Piso antiderrapante
Barras de apoio
Rampas com corrimão
Nenhum dos itens anteriores
74) A instituição possui o Plano de Atenção Integral à Saúde do Idoso?
Sim
Não (então passe direto para a questão 73)
75) O serviço de alimentação segue o Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação?
Sim
Não
76) Possui cardápio para dieta especial?
Sim
Não
  Serviços de Interesse da Saúde - Comunidade Terapêutica 
77) Os ambientes, internos e externos, estão em boas condições higiênico-sanitárias?
Sim
Não
78) A responsabilidade pelos medicamentos em uso pelos residentes é do responsável técnico da instituição?
Sim
Não
79) A instituição atende a proibição de estocar medicamentos sem prescrição médica?
Sim
Não
80) As atividades descritas nos documentos estão de acordo com as exercidas no local?
Sim
Não
81) Possui boas condições de conservação e armazenamento dos alimentos?
Sim
Não
  Alimentos 
82) As matérias-primas com obrigatoriedade de registro estão devidamente registradas no órgão competente?
Sim
Não
83) Existe alguma matéria prima de registro não obrigatório, sem identificação de origem?
Sim
Não
84) A água utilizada é potável?
Sim
Não
85) No momento do recebimento das matérias-primas que exigem cuidados especiais de conservação, ocorre verificação da temperatura?
Sim
Não
86) As matérias-primas que exigem cuidados especiais de conservação estão em condições adequadas?
Sim
Não
87) O transportador possui boa condição higiênico-sanitária, de forma impedir a contaminação e deterioração do produto?
Sim
Não
88) Existe área de armazenamento de matéria prima com estrutura física (paletes, estrados, prateleiras e ventilação) adequada à boa conservação e livre de contaminação?
Sim
Não (então passe direto para a questão 69)
89) A área de armazenamento encontra-se em boas condições higiênico-sanitária?
Sim
Não
90) Os manipuladores são capacitados em boas práticas (paramentação, comportamento, higiene e condição de saúde?
Sim
Não (então passe direto para a questão 71)
91) Os manipuladores obedecem às boas práticas?
Sim
Não
92) As instalações, utensílios e equipamentos encontram-se em condições higiênico-sanitárias apropriadas?
Sim
Não
93) Os produtos finais estão expostos de forma adequada que impeça a contaminação e/ou proliferação de microorganismos (controle tempo/temperatura, material e higiene dos utensílios e móveis, integridade das embalagens)?
Sim
Não
  Ação de intervenção proposta e/ou realizada 
94) Foi realizada alguma abordagem em relação aos riscos identificados?
Sim
Não
95) Se sim, qual o tipo de abordagem foi feito (medida adotada)?
Prestadas orientações.
Emitida notificação com prazos à cumprir.
Instaurado processo administrativo sanitário - PAS (com preenchimento de auto de infração e notificação para defesa).
Apreensão e inutilização de produtos.
Interdição cautelar de produtos.
Interdição cautelar de atividades.
96) A inspeção foi favorável à emissão do Alvará Sanitário?
Sim
Não
Não se aplica
97) Foi realizada coleta de amostras?
Sim
Não
98) Se laudo concluído, citar o resultado:
Quando for o caso ,informar sobre notificação,auto de infração,PAS ,interdição
99) Se aguardando resultado do laudo laboratorial, citar a data limite para a conclusão:
Permite apenas a